گلیوبلاستوما چیست؟

گلیوبلاستوما (Glioblastoma یا GBM) یکی از تهاجمی‌ترین تومورهای اولیه مغز در بزرگسالان است. این تومور فقط به شکل یک توده با مرز کاملاً مشخص رشد نمی‌کند؛ سلول‌های آن می‌توانند به‌صورت میکروسکوپی در بافت اطراف نفوذ کنند. به همین دلیل، حتی پس از برداشتن بخش قابل مشاهده تومور، معمولاً درمان‌های تکمیلی مانند رادیوتراپی و دارودرمانی اهمیت دارند.

علائم، امکان جراحی، پاسخ به درمان و سیر بیماری در همه بیماران یکسان نیست. محل و اندازه تومور، سن، وضعیت عمومی و عصبی بیمار، مقدار برداشت ایمن، ویژگی‌های مولکولی و نشانگرهایی مانند متیلاسیون پروموتر MGMT همگی در تصمیم‌گیری درمانی نقش دارند. اطلاعات این مقاله برای آموزش عمومی است و جای ارزیابی تیم تخصصی نوروانکولوژی را نمی‌گیرد.

علائم نیازمند اقدام فوری: نخستین تشنج، ضعف یا بی‌حسی ناگهانی یک سمت بدن، اختلال ناگهانی گفتار یا بینایی، سردرد شدید همراه با استفراغ یا خواب‌آلودگی، کاهش سطح هوشیاری و بدتر شدن سریع علائم عصبی باید فوراً در اورژانس بررسی شوند. این نشانه‌ها علل مختلفی از جمله سکته یا خونریزی مغزی دارند و نباید خودسرانه به تومور نسبت داده شوند.

گلیوبلاستوما چیست و چگونه در مغز ایجاد می‌شود؟

گلیوبلاستوما در طبقه‌بندی جدید تومورهای دستگاه عصبی مرکزی، در گروه گلیوم‌های منتشر نوع بزرگسالان قرار می‌گیرد. این تومور بیشتر در نیمکره‌های مغزی دیده می‌شود، اما ممکن است بخش‌های مختلف مغز را درگیر کند. قرار گرفتن تومور در لوب پیشانی، گیجگاهی، آهیانه‌ای، پس‌سری یا نزدیک مسیرهای عمقی مغز می‌تواند الگوی متفاوتی از علائم ایجاد کند.

گلیوبلاستوما از نظر سلولی و ژنتیکی ناهمگون است؛ یعنی حتی در نواحی مختلف یک تومور ممکن است جمعیت‌هایی از سلول‌های سرطانی با سرعت رشد، ویژگی ژنتیکی و حساسیت درمانی متفاوت وجود داشته باشند. ترکیب این جمعیت‌ها در طول درمان نیز ممکن است تغییر کند. ناهمگونی، نفوذ سلول‌ها در بافت اطراف، دشواری رساندن بعضی داروها به مغز و وجود مسیرهای جایگزین رشد از عوامل مهم مقاومت درمانی و عود بیماری هستند.

برای آشنایی کلی‌تر با تفاوت تومورهای اولیه، متاستازها و مسیر ارزیابی یک توده مغزی می‌توانید مطلب تومور مغزی؛ از علائم اولیه تا تشخیص و درمان را نیز بخوانید.

همه تومورهای مغزی رفتار مشابهی ندارند. برای مثال مننژیوم اغلب از پرده‌های اطراف مغز منشأ می‌گیرد و از نظر منشأ و رفتار زیستی با گلیوبلاستوما تفاوت دارد.

برخلاف گلیوبلاستوما که از گلیوم‌های منتشر مغز است، شوانوما از سلول‌های شوانِ غلاف اعصاب منشأ می‌گیرد و معمولاً رفتار متفاوتی دارد.

گلیوبلاستوما درجه چند است؟

گلیوبلاستومای IDH-wildtype در طبقه‌بندی فعلی یک تومور CNS WHO Grade 4 محسوب می‌شود. درجه ۴ به رفتار زیستی تهاجمی، تکثیر سلولی زیاد، ایجاد عروق غیرطبیعی و در بسیاری از موارد وجود نکروز در تومور اشاره دارد. با این حال، تشخیص امروزی فقط بر ظاهر سلول‌ها زیر میکروسکوپ متکی نیست و باید با یافته‌های مولکولی تکمیل شود.

اصطلاح گلیوبلاستوما در بزرگسالان عمدتاً برای گلیوم منتشر IDH-wildtype به کار می‌رود. اگر یک آستروسیتوم منتشر دارای جهش IDH و ویژگی‌های درجه ۴ باشد، معمولاً «Astrocytoma IDH-mutant CNS WHO grade 4» نامیده می‌شود. این تفاوت صرفاً تغییر نام نیست؛ زیرا وضعیت IDH با زیست‌شناسی و پیش‌آگهی تومور ارتباط دارد.

آیا برای تشخیص حتماً باید نکروز وجود داشته باشد؟

خیر. نکروز و تکثیر میکروواسکولار از ویژگی‌های کلاسیک بافت‌شناسی گلیوبلاستوما هستند، اما در یک گلیوم منتشر IDH-wildtype بزرگسالان، بعضی الگوهای مولکولی مانند تقویت EGFR، جهش پروموتر TERT یا الگوی افزایش کروموزوم ۷ همراه با از دست رفتن کروموزوم ۱۰ می‌توانند در تشخیص نقش داشته باشند. تفسیر این یافته‌ها، به‌ویژه در افراد جوان یا نمونه‌هایی با ظاهر کم‌درجه، باید با احتیاط و در کنار سن، محل تومور، بافت‌شناسی و سایر آزمایش‌های مولکولی انجام شود.

بنابراین ممکن است توموری در MRI یا بررسی اولیه بافت ظاهری کاملاً کلاسیک نداشته باشد، اما ارزیابی یکپارچه پاتولوژی و مولکولی ماهیت واقعی آن را روشن کند. از سوی دیگر، هر ضایعه حلقه‌ای یا نکروتیک در MRI نیز الزاماً گلیوبلاستوما نیست.

گلیوبلاستوما یکی از تهاجمی‌ترین تومورهای اولیه مغز است که به تشخیص سریع و درمان تخصصی نیاز دارد.

علائم گلیوبلاستوما چیست؟

علائم به محل تومور، اندازه و سرعت رشد آن، ادم اطراف ضایعه و شبکه‌های عصبی درگیر بستگی دارند. بعضی افراد با تشنج جدید مراجعه می‌کنند و در فردی دیگر سردرد پیشرونده، ضعف یک سمت بدن، اختلال گفتار، کاهش تمرکز یا تغییر رفتار اولین نشانه است.

سردرد

سردرد می‌تواند از علائم گلیوبلاستوما باشد، اما بیشتر سردردها ناشی از تومور مغزی نیستند و سردرد به‌تنهایی علامت اختصاصی GBM محسوب نمی‌شود. سردرد مرتبط با توده مغزی ممکن است بر اثر افزایش فشار داخل جمجمه، ادم یا اثر جرمی ایجاد شود و گاهی با تهوع، استفراغ، خواب‌آلودگی، تاری دید یا تغییر هوشیاری همراه است.

سردرد جدید و رو به تشدید، به‌ویژه اگر با تشنج، ضعف، اختلال گفتار، تغییر شخصیت یا استفراغ مکرر همراه باشد، نیازمند ارزیابی پزشکی است. برای مقایسه علائم سردردهای شایع با علائم هشدار می‌توان راهنمای میگرن و سایر علل سردرد را مطالعه کرد؛ با این حال تشخیص از روی علائم اینترنتی امکان‌پذیر نیست.

تشنج

تشنج جدید در بزرگسالی می‌تواند یکی از نخستین تظاهرات تومورهای مغزی باشد. رشد تومور در نزدیکی قشر مغز و تغییر فعالیت الکتریکی بافت اطراف می‌تواند زمینه تشنج را فراهم کند. تشنج ممکن است با از دست رفتن هوشیاری و حرکات شدید اندام‌ها بروز کند یا به‌صورت کانونی، مانند حرکات غیرارادی یک دست، اختلال گذرای گفتار، احساس غیرعادی، خیره شدن یا دوره کوتاه اختلال آگاهی ظاهر شود.

نخستین حمله مشکوک به تشنج باید فوری بررسی شود. در مقاله تشنج و صرع؛ علائم، انواع و تشخیص درباره شکل‌های مختلف تشنج و اقدامات ایمن هنگام حمله توضیح داده شده است.

ضعف یا بی‌حسی یک سمت بدن

درگیری نواحی حرکتی یا مسیرهای عصبی ممکن است باعث ضعف دست یا پا در یک سمت شود. ضعف می‌تواند تدریجی باشد؛ برای مثال اشیا از دست بیمار بیفتند، یک پا هنگام راه رفتن کشیده شود یا انجام کارهای ظریف دشوارتر شود. درگیری مسیرهای حسی نیز می‌تواند بی‌حسی، گزگز یا کاهش حس صورت، دست یا پا ایجاد کند.

ضعف ناگهانی را نباید به تومور نسبت داد، زیرا سکته مغزی از علل مهم و زمان‌حساس آن است. در صورت شروع ناگهانی ضعف، کجی صورت یا اختلال گفتار، تماس فوری با اورژانس ضروری است.

اختلال گفتار و زبان

تومور نزدیک شبکه‌های زبان، به‌ویژه در نیمکره غالب، ممکن است باعث دشواری در یافتن واژه، درک صحبت دیگران، ساختن جمله، خواندن یا نوشتن شود. این تغییرات گاهی ظریف‌اند و ابتدا اطرافیان متوجه مکث‌های غیرعادی، استفاده اشتباه از واژه‌ها یا افت توانایی ارتباطی فرد می‌شوند.

تغییر حافظه، تمرکز، شخصیت یا رفتار

گلیوبلاستوما همیشه با یک نقص حرکتی واضح ظاهر نمی‌شود. کاهش تمرکز، اختلال حافظه، سردرگمی، بی‌انگیزگی، مشکل در تصمیم‌گیری یا رفتار غیرمعمول ممکن است از علائم درگیری لوب پیشانی، گیجگاهی یا شبکه‌های شناختی باشد. تغییر جدید و پیشرونده عملکرد روزمره، به‌خصوص همراه با سردرد یا علامت عصبی دیگر، باید بررسی شود.

مشکلات بینایی، تعادل و راه رفتن

درگیری مسیرهای بینایی ممکن است بخشی از میدان دید را مختل کند. آسیب شبکه‌های هماهنگی و تعادل نیز می‌تواند باعث آتاکسی، ناپایداری یا انحراف هنگام راه رفتن شود. این علائم با سرگیجه معمولی یکسان نیستند و ارزیابی عصبی برای تعیین علت ضروری است.

ضعف ناگهانی یک سمت بدن، اختلال گفتار یا کاهش هوشیاری همیشه ناشی از تومور نیست و بیماری‌هایی مانند خونریزی مغزی نیز می‌توانند علائم مشابهی ایجاد کنند.

سردرد، تشنج، ضعف اندام‌ها، اختلال گفتار و تغییرات شناختی می‌توانند از علائم گلیوبلاستوما باشند.

آیا علائم می‌توانند ناگهانی باشند؟

علائم معمولاً طی هفته‌ها یا ماه‌ها پیشرفت می‌کنند، اما تشنج، خونریزی داخل تومور یا افزایش سریع ادم ممکن است شروع ناگهانی ایجاد کند. هر علامت عصبی ناگهانی باید به‌عنوان وضعیت اورژانسی ارزیابی شود، حتی اگر بیمار از قبل تومور مغزی شناخته‌شده داشته باشد.

علت گلیوبلاستوما و عوامل خطر

در بیشتر بیماران علت دقیق مشخص نیست. بیماری زمانی شکل می‌گیرد که مجموعه‌ای از تغییرات ژنتیکی و مولکولی، کنترل طبیعی رشد و مرگ سلول را مختل کنند. بیشتر این تغییرات «سوماتیک» هستند؛ یعنی در طول زندگی و در سلول‌های تومور ایجاد شده‌اند و از والدین به ارث نرسیده‌اند.

آیا گلیوبلاستوما ارثی است؟

در اغلب موارد خیر. بیشتر بیماران سابقه خانوادگی گلیوبلاستوما ندارند. با این حال، تعداد کمی از افراد ممکن است سندرم‌های ارثی افزایش‌دهنده خطر بعضی سرطان‌ها و گلیوم‌ها داشته باشند. بروز سرطان در سن غیرمعمول، وجود چند سرطان در یک فرد یا الگوی قابل توجه سرطان در بستگان می‌تواند دلیل ارجاع به مشاوره ژنتیک باشد. آزمایش ژنتیک ارثی برای همه مبتلایان به‌طور خودکار لازم نیست.

سن، پرتو و عوامل محیطی

گلیوبلاستوما ممکن است در سنین مختلف رخ دهد، اما در بزرگسالان و سنین بالاتر شایع‌تر است. قرار گرفتن قبلی در معرض پرتو یونیزان با دوز درمانی در ناحیه سر از معدود عوامل خطر محیطی شناخته‌شده برای گلیوم است، هرچند تومور ثانویه ناشی از پرتو نادر است و معمولاً سال‌ها بعد بروز می‌کند. این خطر دیررس، ضرورت یک پرتودرمانی مفید را نفی نمی‌کند.

شواهد قابل اتکایی که استفاده معمول از تلفن همراه یا امواج غیریونیزان را علت قطعی گلیوبلاستوما نشان دهد وجود ندارد. همچنین رژیم غذایی خاص، چاقی یا یک رفتار روزمره مشخص به‌عنوان علت اثبات‌شده بیشتر موارد شناخته نشده است. در نتیجه، بیمار یا خانواده نباید خود را بابت ایجاد بیماری سرزنش کنند.

علت دقیق گلیوبلاستوما همیشه مشخص نیست، اما برخی عوامل ژنتیکی و زیستی ممکن است در بروز آن نقش داشته باشند.

آیا می‌توان از گلیوبلاستوما پیشگیری کرد؟

روش مشخصی برای پیشگیری قطعی وجود ندارد و MRI غربالگری برای افراد بدون علامت و بدون زمینه ژنتیکی خاص معمولاً توصیه نمی‌شود. اقدام عملی مهم، توجه به نشانه‌های عصبی جدید و مراجعه به‌موقع است.

تشخیص گلیوبلاستوما چگونه انجام می‌شود؟

تشخیص ممکن است با مشاهده ضایعه‌ای مشکوک در تصویربرداری آغاز شود، اما MRI به‌تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست. تشخیص یکپارچه بر پایه شرح حال و معاینه، MRI، نمونه بافت، پاتولوژی، ایمونوهیستوشیمی و آزمایش‌های مولکولی انجام می‌شود.

MRI با تزریق

MRI مغز با و بدون ماده حاجب مهم‌ترین روش تصویربرداری برای ارزیابی اولیه است. گلیوبلاستومای کلاسیک ممکن است به شکل ضایعه‌ای نفوذی و نامنظم با افزایش کنتراست ناهمگون یا حلقه‌ای، نکروز مرکزی و ادم اطراف دیده شود. تغییرات T2 و FLAIR می‌توانند از بخش کنتراست‌گیر فراتر بروند، اما همه این یافته‌ها غیراختصاصی‌اند.

متاستاز، لنفوم اولیه دستگاه عصبی مرکزی، آبسه و انواع دیگر گلیوما ممکن است در تصویر شباهت‌هایی ایجاد کنند. همچنین بعضی گلیوبلاستوماهای تعریف‌شده بر اساس معیارهای مولکولی ممکن است افزایش کنتراست کم یا ظاهر غیرکلاسیک داشته باشند. بنابراین نتیجه MRI باید همراه با پاتولوژی تفسیر شود.

برخی ضایعات عروقی مغز نیز ممکن است با تشنج، سردرد یا علائم عصبی ظاهر شوند. برای آشنایی با یکی از مهم‌ترین آن‌ها می‌توانید مقاله ناهنجاری شریانی وریدی مغز (AVM) را مطالعه کنید.

MRI پیشرفته و CT اسکن

روش‌هایی مانند Diffusion MRI، Perfusion MRI و MR Spectroscopy ممکن است اطلاعات تکمیلی درباره تراکم سلولی، عروق‌رسانی و متابولیسم ضایعه بدهند. fMRI و DTI tractography نیز در بیماران منتخب برای نمایش تقریبی شبکه‌های عملکردی و مسیرهای ماده سفید و برنامه‌ریزی جراحی به کار می‌روند. هیچ‌یک از این روش‌ها به‌تنهایی جای نمونه بافتی را نمی‌گیرند.

CT در شرایط اورژانسی برای بررسی سریع خونریزی، هیدروسفالی یا اثر جرمی مفید است، اما برای تعیین دقیق ویژگی‌های بیشتر تومور معمولاً MRI ترجیح داده می‌شود.

MRI مغز با و بدون تزریق نقش اصلی در بررسی محل، اندازه و ویژگی‌های تومور دارد. برای آشنایی با روند بررسی تصاویر می‌توانید صفحه خدمات تصویربرداری MRI و CT را مشاهده کنید.

جراحی یا بیوپسی

اگر شرایط بیمار و محل ضایعه اجازه دهد، جراحی با هدف برداشت حداکثری ایمن انجام می‌شود و بافت خارج‌شده برای پاتولوژی ارسال می‌گردد. در این حالت جراحی هم نقش تشخیصی و هم نقش درمانی دارد. اگر برداشت گسترده خطر زیادی داشته باشد، ممکن است بیوپسی استریوتاکتیک با هدایت تصویربرداری انجام شود.

گلیوبلاستوما ناهمگون است؛ بنابراین محل نمونه‌برداری اهمیت دارد و یک نمونه بسیار کوچک ممکن است همه بخش‌های تومور را نمایندگی نکند. تیم جراحی و پاتولوژی این مسئله را در برنامه نمونه‌گیری و تفسیر گزارش در نظر می‌گیرند.

پاتولوژی و تشخیص مولکولی

پاتولوژیست تراکم و شکل سلول‌ها، فعالیت تقسیم سلولی، نکروز و تکثیر میکروواسکولار را بررسی می‌کند. سپس آزمایش‌های تکمیلی برای تعیین وضعیت IDH و سایر نشانگرها انجام می‌شوند. گزارش نهایی ممکن است شامل یک «تشخیص یکپارچه» باشد که نام تومور، درجه و یافته‌های مولکولی را در کنار هم بیان می‌کند.

تشخیص گلیوبلاستوما معمولاً با MRI، بررسی‌های تخصصی و تأیید پاتولوژی پس از نمونه‌برداری یا جراحی انجام می‌شود.

نقش IDH، EGFR و TERT

وضعیت IDH برای تفکیک انواع گلیوم بزرگسالان ضروری است. IDH-wildtype یعنی جهش شناخته‌شده IDH در تومور شناسایی نشده است؛ اما نبود جهش IDH به‌تنهایی تشخیص گلیوبلاستوما را ثابت نمی‌کند. تقویت EGFR، جهش پروموتر TERT و الگوی کروموزومی +7/−10 نیز ممکن است در زمینه مناسب تشخیصی کمک‌کننده باشند. نتیجه هر آزمایش باید در مجموعه یافته‌ها تفسیر شود، نه به‌صورت جداگانه.

MGMT چیست و چرا اهمیت دارد؟

MGMT ژنی مرتبط با ترمیم بعضی آسیب‌های DNA است. متیلاسیون پروموتر MGMT معمولاً باعث کاهش فعالیت این مسیر ترمیمی می‌شود و در سطح جمعیتی با حساسیت بیشتر تومور به داروهای آلکیله‌کننده مانند تموزولوماید ارتباط دارد.

MGMT یک نشانگر پیش‌بینی‌کننده پاسخ و مرتبط با پیش‌آگهی است، اما معیار تشخیص گلیوبلاستوما نیست. نتیجه «متیله» پاسخ قطعی را تضمین نمی‌کند و نتیجه «غیرمتیله» نیز به‌تنهایی به معنای بی‌فایده بودن قطعی تموزولوماید نیست. سن، وضعیت عملکردی، درمان‌های دیگر و اهداف بیمار باید هم‌زمان در نظر گرفته شوند.

جراحی گلیوبلاستوما

اصل جراحی مدرن، برداشت حداکثری ایمن است: خارج کردن بیشترین حجم ممکن تومور، بدون ایجاد آسیب غیرقابل‌قبول به حرکت، زبان، بینایی، شناخت یا سایر عملکردهای حیاتی. میزان برداشت مهم است، اما حفظ عملکرد عصبی اولویت دارد؛ زیرا نقص شدید می‌تواند کیفیت زندگی و توانایی ادامه درمان‌های بعدی را محدود کند.

چرا نمی‌توان همیشه همه تومور را برداشت؟

گلیوبلاستوما کپسول و مرز کاملاً جدا ندارد. سلول‌های آن ممکن است فراتر از بخش قابل مشاهده MRI در بافت طبیعی نفوذ کرده باشند. همچنین بخشی از تومور ممکن است در مجاورت قشر حرکتی، شبکه زبان، عروق مهم یا ساختارهای عمقی باشد. در چنین موقعیتی، باقی گذاشتن بخشی از ضایعه می‌تواند تصمیم ایمن‌تری باشد.

برای آشنایی بیشتر با مراحل قبل و بعد از عمل، روش‌های هدایت جراحی و عوارض احتمالی، راهنمای جراحی تومور مغزی و دوره بهبودی را ببینید.

جراحی با هدف کاهش حجم تومور، کاهش فشار داخل جمجمه و کمک به برنامه‌ریزی درمان‌های بعدی انجام می‌شود.

نورونویگیشن و تصویربرداری حین عمل

نورونویگیشن سامانه‌ای برای تطبیق تصاویر MRI یا CT بیمار با موقعیت ابزارهای جراحی است و در تعیین مسیر ورود و موقعیت تومور کمک می‌کند. پس از باز شدن جمجمه و برداشت بخشی از تومور، جابه‌جایی بافت مغز یا Brain Shift می‌تواند دقت تصاویر پیش از عمل را کاهش دهد. در مراکز مجهز، سونوگرافی یا MRI حین عمل ممکن است برای به‌روزرسانی موقعیت‌ها استفاده شود.

جراحی بیدار و نقشه‌برداری مغز

اگر تومور نزدیک شبکه زبان یا عملکردهای حساس باشد، ممکن است جراحی بیدار پیشنهاد شود. بیمار لزوماً در تمام عمل بیدار نیست؛ در بخش مورد نیاز، سطح هوشیاری طوری تنظیم می‌شود که بتواند تکالیفی مانند نام بردن اشیا یا صحبت کردن را انجام دهد. تحریک الکتریکی مستقیم قشر و مسیرهای زیرقشری به جراح کمک می‌کند مرز عملکردی نواحی مهم را پیدا کند.

جراحی بیدار برای همه بیماران مناسب یا لازم نیست. موقعیت تومور، وضعیت شناختی و روانی، توانایی همکاری، خطر تشنج و امکانات مرکز در انتخاب روش نقش دارند. نقشه‌برداری حرکتی نیز در بعضی موارد تحت بیهوشی عمومی قابل انجام است.

5-ALA

در بعضی مراکز، 5-آمینولولینیک اسید یا 5-ALA پیش از جراحی داده می‌شود تا بخش‌هایی از گلیوم پر‌درجه زیر نور مخصوص فلورسنت شوند. این روش می‌تواند به تشخیص بهتر بافت توموری کمک کند، اما جای نقشه‌برداری عملکردی و قضاوت جراح را نمی‌گیرد. اگر بافت فلورسنت نزدیک ناحیه حیاتی باشد، حفظ عملکرد همچنان اولویت دارد.

MRI بعد از جراحی

MRI زودهنگام پس از عمل برای برآورد باقی‌مانده تومور و بررسی عوارضی مانند خونریزی یا ایسکمی انجام می‌شود و مبنایی برای برنامه‌ریزی رادیوتراپی و مقایسه‌های بعدی است. معاینه عصبی نیز به همان اندازه اهمیت دارد. بعضی نقایص اولیه ناشی از ادم یا تغییرات موقت‌اند، اما هر علامت جدید باید دقیق ارزیابی شود.

رادیوتراپی و تموزولوماید

پس از جراحی یا بیوپسی، درمان معمولاً ادامه پیدا می‌کند؛ زیرا سلول‌های میکروسکوپی ممکن است در بافت اطراف باقی مانده باشند. برای بسیاری از بیماران دارای وضعیت عمومی مناسب، رادیوتراپی موضعی همراه با تموزولوماید و سپس دوره‌های تموزولوماید کمکی، ستون اصلی درمان اولیه است.

تموزولوماید چگونه عمل می‌کند؟

تموزولوماید داروی خوراکی آلکیله‌کننده‌ای است که با آسیب رساندن به DNA سلول‌های در حال تقسیم، رشد تومور را مختل می‌کند. نحوه و مدت مصرف به برنامه درمانی بیمار بستگی دارد و به دلیل احتمال کاهش سلول‌های خونی، تهوع و عوارض دیگر باید تحت نظارت پزشک و همراه با آزمایش‌های دوره‌ای باشد. بیمار نباید مقدار یا زمان مصرف را خودسرانه تغییر دهد.

دارودرمانی در گلیوبلاستوما، به‌ویژه با تموزولوماید، بخشی مهم از درمان ترکیبی این تومور محسوب می‌شود.

رادیوتراپی چگونه انجام می‌شود؟

رادیوتراپی معمولاً بستر تومور و حاشیه‌ای از بافت در معرض خطر را هدف می‌گیرد و به‌طور معمول پرتودرمانی کل مغز نیست. برنامه استاندارد طی چند هفته انجام می‌شود. برای بعضی سالمندان یا افرادی با وضعیت عملکردی ضعیف‌تر، برنامه کوتاه‌تر یا هیپوفرکشنه ممکن است مناسب‌تر باشد.

درمان همه بیماران یکسان نیست. در افراد منتخب، وضعیت MGMT می‌تواند به‌خصوص هنگام تصمیم‌گیری بین برنامه‌های کوتاه‌تر، رادیوتراپی تنها یا تموزولوماید تنها اهمیت بیشتری پیدا کند. این انتخاب باید توسط تیم درمان و بر اساس سن زیستی، توانایی انجام فعالیت‌های روزمره، بیماری‌های همراه و ترجیحات بیمار صورت گیرد.

رادیوتراپی یکی از ارکان اصلی درمان گلیوبلاستوما است و به کنترل سلول‌های باقی‌مانده تومور کمک می‌کند.

Tumor Treating Fields

Tumor Treating Fields یا TTFields روشی غیرتهاجمی است که میدان‌های الکتریکی متناوب با شدت پایین را از طریق آرایه‌های قرارگرفته روی پوست سر اعمال می‌کند. این روش ممکن است پس از رادیوشیمی‌درمانی و همراه با تموزولوماید کمکی برای بعضی بیماران مبتلا به تومور سوپراتنتوریال مطرح شود.

TTFields جایگزین جراحی، رادیوتراپی یا تموزولوماید نیست. نیاز به استفاده طولانی روزانه، تراشیدن مو، واکنش پوستی و تأثیر دستگاه بر زندگی روزمره باید پیش از انتخاب آن بررسی شود. دسترسی و هزینه نیز ممکن است محدودکننده باشند.

عوارض درمان و کنترل ادم

خستگی، تهوع، کاهش اشتها، افت سلول‌های خونی، ریزش مو در ناحیه پرتودهی و تحریک پوست از عوارض احتمالی‌اند. ادم مغزی ممکن است سردرد یا نقص عصبی را تشدید کند و در بعضی بیماران دگزامتازون لازم شود. کورتیکواستروئید باید با کمترین دوز مؤثر و طبق نظر پزشک مصرف شود؛ قطع ناگهانی یا مصرف طولانی خودسرانه می‌تواند خطرناک باشد.

داروی ضدتشنج معمولاً برای بیماری که تشنج داشته است بر اساس شرایط بالینی تنظیم می‌شود. مصرف پیشگیرانه طولانی برای هر بیمار بدون سابقه تشنج لزوماً ضروری نیست و تصمیم آن باید فردی باشد.

درمان‌های جدید گلیوبلاستوما

با وجود پیشرفت شناخت ژنتیک تومور، بیشتر روش‌های جدید هنوز جای درمان استاندارد اولیه را نگرفته‌اند. ناهمگونی شدید سلولی، نفوذ در بافت مغز، سد خونی‌ـ‌مغزی، محیط سرکوبگر ایمنی و فعال شدن مسیرهای جایگزین از موانع اصلی‌اند.

درمان گلیوبلاستوما معمولاً چندمرحله‌ای است و می‌تواند شامل جراحی، رادیوتراپی و دارودرمانی باشد.

درمان هدفمند

درمان هدفمند می‌کوشد تغییر ژنتیکی یا مسیر مولکولی مؤثر بر رشد تومور را مهار کند. مسیرهایی مانند EGFR، PI3K/AKT/mTOR و BRAF در بعضی تومورها بررسی می‌شوند، اما وجود یک تغییر مولکولی الزاماً به معنی پاسخ به داروی متناظر نیست. مهارکننده‌های EGFR تاکنون در جمعیت انتخاب‌نشده گلیوبلاستوما موفقیتی مشابه بعضی سرطان‌های دیگر نداشته‌اند.

آزمایش مولکولی گسترده ممکن است در بیماری عودکرده یا برای ارزیابی ورود به کارآزمایی بالینی مفید باشد، اما نتیجه باید توسط متخصص تفسیر شود. یافتن یک جهش به‌تنهایی وجود درمان مؤثر و تأییدشده را ثابت نمی‌کند.

ایمونوتراپی و مهارکننده‌های ایست بازرسی

گلیوبلاستوما محیط ایمنی پیچیده و سرکوبگری دارد و ورود و فعالیت سلول‌های T ممکن است محدود باشد. داروهای مهارکننده PD-1 مانند نیولوماب و پمبرولیزوماب در مطالعات بررسی شده‌اند، اما استفاده روتین آن‌ها برای همه بیماران گلیوبلاستوما استاندارد نیست. پژوهش درباره ترکیب آن‌ها با واکسن، ویروس انکولیتیک یا سایر روش‌ها ادامه دارد.

CAR-T، واکسن‌ها و ویروس‌های انکولیتیک

در CAR-T، سلول‌های T بیمار برای شناسایی هدفی روی سلول تومور مهندسی می‌شوند. اهدافی مانند EGFRvIII، IL13Rα2 و HER2 بررسی شده‌اند. مشکل مهم آن است که همه سلول‌های تومور هدف یکسانی ندارند و سلول‌های فاقد آنتی‌ژن ممکن است باقی بمانند. این درمان هنوز عمدتاً در کارآزمایی بالینی انجام می‌شود.

واکسن‌های توموری برای تحریک سیستم ایمنی علیه آنتی‌ژن‌های تومور طراحی می‌شوند و با واکسن‌های پیشگیری از عفونت تفاوت دارند. واکسن‌های پپتیدی و سلول دندریتیک در حال مطالعه‌اند، اما هنوز جای درمان استاندارد را نگرفته‌اند.

ویروس‌های انکولیتیک نیز طوری انتخاب یا مهندسی می‌شوند که ترجیحاً سلول‌های توموری را آلوده کنند، موجب تخریب آن‌ها شوند و احتمالاً پاسخ ایمنی را تحریک کنند. این روش‌ها نیز عموماً آزمایشی‌اند.

رساندن دارو به مغز

روش‌هایی مانند اولتراسوند متمرکز برای باز کردن موقت سد خونی‌ـ‌مغزی، Convection-Enhanced Delivery برای رساندن مستقیم دارو، نانوذرات و ترکیبات آنتی‌بادی‌ـ‌دارو در دست بررسی‌اند. امیدبخش بودن زیست‌شناختی این روش‌ها به معنی اثربخشی قطعی آن‌ها نیست.

اهمیت کارآزمایی بالینی

کارآزمایی‌های بالینی برای سنجش اثربخشی و ایمنی درمان‌های جدید ضروری‌اند و به‌ویژه هنگام عود می‌توانند گزینه مهمی باشند. شرکت در مطالعه تضمین‌کننده سود نیست و ممکن است عارضه یا محدودیت ناشناخته داشته باشد. معیارهای ورود، درمان‌های قبلی، ویژگی مولکولی و وضعیت عمومی بیمار باید بررسی شوند.

عود گلیوبلاستوما و سودوپروگرشن

عود در بسیاری از بیماران رخ می‌دهد، اما هر افزایش کنتراست در MRI به معنی رشد واقعی تومور نیست. تغییرات ناشی از رادیوتراپی و تموزولوماید ممکن است در ماه‌های نخست ظاهری شبیه پیشرفت بیماری ایجاد کنند که سودوپروگرشن نام دارد.

افتراق عود از تغییرات درمانی

MRIهای سریالی، وضعیت بالینی و روش‌هایی مانند پرفیوژن، انتشار، طیف‌سنجی MR یا PET آمینواسیدی می‌توانند کمک‌کننده باشند، اما هیچ‌یک در همه بیماران پاسخ قطعی نمی‌دهند. گاهی پیگیری کوتاه‌فاصله یا نمونه‌برداری لازم است.

بواسیزوماب می‌تواند نفوذپذیری عروق و افزایش کنتراست را کاهش دهد، بدون اینکه لزوماً همه سلول‌های تومور از بین رفته باشند. این پدیده «پاسخ کاذب» یا Pseudoresponse نامیده می‌شود؛ بنابراین ارزیابی پاسخ فقط بر اندازه بخش کنتراست‌گیر متکی نیست.

درمان عود

برای عود یک گزینه واحد و برتر برای همه بیماران وجود ندارد. انتخاب ممکن است شامل جراحی مجدد، پرتودرمانی مجدد، بواسیزوماب، لوموستین، مصرف مجدد تموزولوماید در شرایط منتخب، درمان حمایتی یا کارآزمایی بالینی باشد.

• جراحی مجدد: برای بیمارانی با وضعیت مناسب و عود قابل دسترس مطرح می‌شود و می‌تواند بافت تازه‌ای برای آزمایش مولکولی فراهم کند.
• پرتودرمانی مجدد: در عود محدود و پس از بررسی دوز قبلی، فاصله زمانی و تحمل بافت طبیعی ممکن است انجام شود.
• بواسیزوماب: ممکن است ادم، نیاز به کورتیکواستروئید و بعضی علائم را کاهش دهد، اما افزایش طول عمر کلی در همه بیماران ثابت نشده است.
• لوموستین یا تموزولوماید مجدد: در بیماران منتخب و بر اساس درمان‌های قبلی، فاصله زمانی و ویژگی‌های تومور بررسی می‌شوند.
• رادیوسرجری استریوتاکتیک: روش‌هایی مانند گامانایف فقط برای بعضی عودهای کوچک و محدود مناسب‌اند و درمان عمومی بیماری منتشر نیستند.

در عود، هدف فقط کوچک شدن تصویر تومور نیست؛ کنترل تشنج و ادم، حفظ عملکرد، کاهش عوارض، استقلال بیمار و کیفیت زندگی نیز معیارهای مهم موفقیت درمان‌اند.

در صورت عود گلیوبلاستوما، انتخاب درمان بر اساس شرایط بیمار می‌تواند شامل جراحی مجدد، درمان دارویی یا روش‌های نوین باشد.

پیش‌آگهی و زندگی با گلیوبلاستوما

نمی‌توان از روی نام بیماری، طول عمر یک فرد را دقیق پیش‌بینی کرد. سن، وضعیت عملکردی، محل تومور، وسعت برداشت ایمن، وضعیت MGMT، تحمل درمان و نحوه پاسخ در MRIهای سریالی همگی مؤثرند. آمارهای جمعیتی برای توصیف گروه‌ها هستند و زمان دقیق زندگی یک بیمار را تعیین نمی‌کنند.

پیگیری MRI

پس از درمان، معاینه عصبی و MRI با تزریق در فواصل تعیین‌شده توسط تیم درمان انجام می‌شود. زمان‌بندی برای همه یکسان نیست و به مرحله درمان، علائم و یافته‌های قبلی بستگی دارد. هر بدتر شدن جدید عصبی ممکن است نیاز به تصویربرداری زودتر داشته باشد.

توانبخشی عصبی

فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی و توانبخشی شناختی می‌توانند به بهبود یا حفظ حرکت، تعادل، گفتار، بلع، حافظه و استقلال در فعالیت‌های روزمره کمک کنند. هدف توانبخشی برای هر بیمار متفاوت است و بهتر است از مراحل اولیه بر اساس نیاز آغاز شود.

کیفیت زندگی و مراقبت حمایتی

خستگی، اختلال خواب، کاهش تمرکز، اضطراب، افسردگی، ضعف عضلانی، تشنج و عوارض داروها ممکن است بر زندگی بیمار و خانواده اثر بگذارند. این مسائل باید در کنار MRI پیگیری شوند. مراقبت تسکینی به معنی کنار گذاشتن درمان تومور نیست؛ می‌تواند از مراحل اولیه همراه درمان فعال برای کنترل علائم، حمایت روانی و کمک به تصمیم‌گیری استفاده شود.

پیگیری منظم با MRI، ارزیابی علائم و مراقبت چندتخصصی، بخش مهمی از مسیر درمان و کنترل بیماری است.

برای بررسی امکان جراحی، میزان برداشت ایمن تومور و ارتباط آن با نواحی حیاتی مغز می‌توانید برای ارزیابی تخصصی توسط دکتر رضا صائبی‌راد، متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات نوبت دریافت کنید.

جمع‌بندی

گلیوبلاستوما توموری نفوذی و تهاجمی است که تشخیص آن بر ترکیب MRI، نمونه بافت، پاتولوژی و آزمایش‌های مولکولی استوار است. در بسیاری از بیماران، برداشت حداکثری ایمن، رادیوتراپی و تموزولوماید پایه درمان‌اند و TTFields ممکن است برای برخی افراد به برنامه افزوده شود. درمان‌های هدفمند، واکسن‌ها، CAR-T و ویروس‌های انکولیتیک عمدتاً در مرحله پژوهش یا استفاده بسیار انتخابی قرار دارند.

درمان باید با توجه به وضعیت واقعی هر بیمار در یک تیم چندتخصصی طراحی شود. حفظ عملکرد عصبی، کنترل علائم، توانبخشی و کیفیت زندگی به اندازه بررسی تصاویر و کنترل رشد تومور اهمیت دارند.

تجربه و رویکرد بالینی پزشک

در ارزیابی بیماران مبتلا به گلیوبلاستوما، دکتر رضا صائبی‌راد، متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات، تصمیم‌گیری را تنها بر اساس اندازه تومور انجام نمی‌دهد؛ بلکه محل ضایعه، ارتباط آن با نواحی حرکتی و گفتاری، وضعیت عصبی بیمار، امکان برداشت حداکثری ایمن، MRI و یافته‌های پاتولوژی و مولکولی مانند IDH و MGMT در کنار یکدیگر بررسی می‌شوند. هدف جراحی، برداشت بیشترین حجم ممکن تومور همراه با حفظ عملکردهای مهم مغز و فراهم کردن شرایط مناسب برای ادامه رادیوتراپی و درمان دارویی است. اصل برداشت حداکثری ایمن همچنان یکی از پایه‌های جراحی مدرن گلیوماست.