متاستاز ستون فقرات چیست؟

متاستاز ستون فقرات زمانی رخ می‌دهد که سلول‌های سرطانی از محل اولیه تومور در بخش دیگری از بدن جدا شوند و از راه جریان خون یا شبکه‌های وریدی به مهره‌ها و بافت‌های اطراف ستون فقرات برسند. در این وضعیت، سرطان از خود ستون فقرات آغاز نشده است؛ بلکه برای مثال از پستان، پروستات، ریه، کلیه یا تیروئید به این ناحیه گسترش یافته است.

تشخیص متاستاز ستون فقرات به معنی آسیب قطعی نخاع یا نیاز حتمی به جراحی نیست. بعضی ضایعات تنها بخشی از استخوان مهره را درگیر می‌کنند، در حالی که برخی دیگر ممکن است موجب تخریب یا فروریزش مهره، بی‌ثباتی ستون فقرات، انتشار به فضای اپیدورال و فشار بر نخاع یا ریشه‌های عصبی شوند. به همین دلیل، محل و اندازه ضایعه تنها عوامل تصمیم‌گیری نیستند و وضعیت عصبی، شدت درد، پایداری ستون فقرات، نوع سرطان و شرایط عمومی بیمار نیز باید بررسی شوند.

هشدار اورژانسی: اگر فرد مبتلا یا مشکوک به سرطان دچار ضعف جدید یا پیشرونده دست یا پا، اختلال راه رفتن، بی‌حسی ناحیه بین پاها، کاهش حس، درد تیرکشنده جدید یا اختلال در کنترل ادرار و مدفوع شود، احتمال فشار بر نخاع یا دم‌اسبی مطرح است. این وضعیت باید فوراً در اورژانس ارزیابی شود؛ زیرا تأخیر ممکن است خطر آسیب عصبی پایدار را افزایش دهد.

این مطلب برای آموزش عمومی تهیه شده است و جای ارزیابی پزشک، معاینه عصبی یا تصمیم‌گیری تیم درمان سرطان را نمی‌گیرد.

در صورت وجود درد مداوم ستون فقرات همراه با سابقه سرطان یا بروز ضعف، بی‌حسی و اختلال راه رفتن، ارزیابی تخصصی نباید به تأخیر بیفتد. برای دریافت نوبت دکتر رضا صائبی‌راد، متخصص جراحی مغز و اعصاب همین حالا اقدام کنید.

متاستاز ستون فقرات به گسترش سلول‌های سرطانی از سایر اندام‌ها به مهره‌های ستون فقرات گفته می‌شود و می‌تواند درد، ضعف و فشار بر نخاع ایجاد کند.

متاستاز ستون فقرات چیست و چگونه ایجاد می‌شود؟

سلول‌های یک تومور بدخیم ممکن است از تومور اولیه جدا شوند، وارد گردش خون شوند و در بافت استخوانی مهره‌ها استقرار پیدا کنند. وجود مغز استخوان فعال و شبکه عروقی گسترده در مهره‌ها، ستون فقرات را به یکی از محل‌های مهم انتشار استخوانی بعضی سرطان‌ها تبدیل می‌کند. شبکه وریدی اطراف ستون فقرات نیز می‌تواند یکی از مسیرهای انتشار سلول‌های سرطانی باشد.

متاستاز ممکن است هر قسمت ستون فقرات را درگیر کند، اما ناحیه سینه‌ای یا توراسیک در بسیاری از بیماران بیشتر گرفتار می‌شود. پس از آن، ناحیه کمری و سپس گردنی قرار می‌گیرند. گاهی فقط یک مهره درگیر است و گاهی ضایعات در چند سطح جدا از یکدیگر دیده می‌شوند. به همین علت، محدوده تصویربرداری بر اساس علائم، معاینه و وضعیت سرطان تعیین می‌شود و در صورت شک به فشار بر نخاع ممکن است بررسی کل ستون فقرات ضرورت پیدا کند.

سلول‌های سرطانی پس از رسیدن به مهره چه می‌کنند؟

استخوان به‌طور طبیعی دائماً در حال تخریب و بازسازی است. سلول‌های سرطانی می‌توانند این تعادل را برهم بزنند و سه الگوی کلی ایجاد کنند:

• ضایعات استئولیتیک یا تخریبی: تخریب استخوان غالب است و استحکام مهره کاهش می‌یابد.
• ضایعات استئوبلاستیک یا اسکلروتیک: تشکیل استخوان افزایش پیدا می‌کند، اما استخوان جدید الزاماً استحکام طبیعی ندارد.
• ضایعات مختلط: هم‌زمان ویژگی‌های تخریبی و استخوان‌ساز دیده می‌شوند.

متاستازهای بعضی سرطان‌ها، از جمله سرطان کلیه و تیروئید، ممکن است بیشتر ماهیت تخریبی و پرعروق داشته باشند. سرطان پروستات اغلب با ضایعات استئوبلاستیک شناخته می‌شود. با این حال، این الگوها مطلق نیستند و نمی‌توان منشأ یک ضایعه را فقط از روی لیتیک یا اسکلروتیک بودن آن تعیین کرد.

در اثر این تغییرات، مهره ممکن است ضعیف شود و هنگام فعالیت‌های عادی دچار فروریزش یا شکستگی پاتولوژیک شود. تخریب مفاصل، رباط‌ها یا عناصر پشتی مهره نیز می‌تواند پایداری مکانیکی ستون فقرات را کاهش دهد.

تفاوت متاستاز با تومور اولیه ستون فقرات

در تومور اولیه، سلول‌های توموری از استخوان، اعصاب، پرده‌های عصبی یا دیگر بافت‌های خود ستون فقرات منشأ می‌گیرند. در متاستاز، منشأ اصلی سرطان در عضو دیگری است. این تمایز اهمیت بالینی زیادی دارد؛ زیرا نوع سرطان اولیه بر سرعت رشد، حساسیت به پرتودرمانی، امکان استفاده از درمان هدفمند یا ایمونوتراپی و انتخاب جراحی اثر می‌گذارد.

ظاهر یک ضایعه متاستاتیک ممکن است با برخی تومورهای اولیه، عفونت مهره یا بیماری‌های خونی شباهت داشته باشد. برای آشنایی با تفاوت‌های کلی این بیماری‌ها می‌توانید مطلب علائم و روش‌های تشخیص تومور نخاع را نیز مطالعه کنید؛ با این حال، تشخیص افتراقی هر ضایعه فقط با ارزیابی تخصصی امکان‌پذیر است.

فشار متاستاتیک بر نخاع چیست؟

بیشتر متاستازهای ستون فقرات ابتدا در استخوان مهره شکل می‌گیرند. رشد تومور به سمت کانال نخاعی، فروریزش مهره یا جابه‌جایی قطعات استخوانی می‌تواند فضای اپیدورال را تنگ کند و بر نخاع یا ریشه‌های عصبی فشار وارد کند. به این وضعیت فشار متاستاتیک بر نخاع گفته می‌شود.

ادامه فشار ممکن است انتقال پیام‌های عصبی و خون‌رسانی نخاع را مختل کند. پیامد آن می‌تواند ضعف اندام‌ها، اختلال حس، دشواری راه رفتن و در موارد شدید اختلال عملکرد مثانه و روده باشد. هرچه نقص عصبی طولانی‌تر یا شدیدتر شود، احتمال بازگشت کامل عملکرد ممکن است کمتر شود؛ بنابراین تشخیص زودهنگام اهمیت زیادی دارد.

وجود متاستاز در مهره همیشه به معنی فشار بر نخاع نیست. ممکن است ضایعه کاملاً در استخوان باقی بماند و فقط درد ایجاد کند یا در تصویربرداری پیگیری شناسایی شود. از سوی دیگر، حتی ضایعه‌ای که از نظر اندازه خیلی بزرگ نیست، اگر در محل حساسی قرار گرفته باشد می‌تواند فشار عصبی مهمی ایجاد کند.

چه سرطان‌هایی بیشتر به ستون فقرات گسترش پیدا می‌کنند؟

تقریباً هر سرطان بدخیم می‌تواند به استخوان‌ها و ستون فقرات متاستاز بدهد، اما این اتفاق در بعضی سرطان‌ها شایع‌تر است. سرطان‌های پستان، پروستات، ریه، کلیه و تیروئید از منشأهای مهم متاستاز مهره‌ای محسوب می‌شوند. سرطان‌های دستگاه گوارش، کبد، ملانوما و بعضی سرطان‌های زنان نیز می‌توانند ستون فقرات را درگیر کنند.

مولتیپل میلوما و لنفوم نیز ممکن است مهره‌ها یا فضای اپیدورال را گرفتار کنند، اما از نظر زیست‌شناسی دقیقاً با متاستاز یک تومور جامد یکسان نیستند. در برخی افراد، درد مهره یا فشار بر نخاع نخستین تظاهر یک بدخیمی است و هنگام مراجعه هنوز منشأ اصلی بیماری شناخته نشده است.

متاستاز ناشی از سرطان پستان

سرطان پستان تمایل قابل‌توجهی به انتشار استخوانی دارد و ستون فقرات یکی از محل‌های درگیری آن است. متاستاز ممکن است هنگام تشخیص سرطان یا ماه‌ها و سال‌ها پس از درمان اولیه ظاهر شود. درد جدید، مداوم و متفاوت از دردهای معمول ستون فقرات می‌تواند یکی از نخستین نشانه‌ها باشد.

رفتار بیماری به ویژگی‌های مولکولی سرطان، از جمله وضعیت گیرنده‌های هورمونی و HER2، وابسته است. پاسخ به هورمون‌درمانی، درمان‌های هدفمند، شیمی‌درمانی یا دیگر درمان‌های سیستمیک می‌تواند بر برنامه درمان ضایعه ستون فقرات اثر بگذارد.

متاستاز ناشی از سرطان پروستات

سرطان پروستات اغلب با متاستازهای استخوانی استئوبلاستیک همراه است. نواحی متراکم‌تر در تصویربرداری لزوماً به معنی استخوانی با استحکام طبیعی نیستند و درد، شکستگی یا بی‌ثباتی همچنان ممکن است رخ دهد. درد جدید ستون فقرات یا هر علامت عصبی در فرد مبتلا به سرطان پروستات نیازمند توجه و ارزیابی سریع است.

متاستاز ناشی از سرطان ریه

سرطان ریه یکی از منشأهای مهم متاستاز مهره‌ای است و در بعضی بیماران می‌تواند سیر نسبتاً سریعی داشته باشد. ضایعات ممکن است باعث درد، تخریب استخوان یا انتشار اپیدورال شوند. نوع بافت‌شناسی و ویژگی‌های مولکولی تومور اهمیت دارند؛ زیرا وجود بعضی تغییرات مولکولی قابل هدف می‌تواند انتخاب درمان سیستمیک و زمان‌بندی درمان ستون فقرات را تغییر دهد.

متاستاز ناشی از سرطان کلیه

متاستازهای کارسینوم سلول کلیوی اغلب تخریبی و پرعروق هستند. در صورت نیاز به جراحی، میزان خون‌رسانی تومور و خطر خونریزی باید در برنامه‌ریزی بررسی شود. درمان هدفمند و ایمونوتراپی نیز ممکن است بخشی از برنامه کنترل سرطان زمینه‌ای باشند.

متاستاز ناشی از سرطان تیروئید

بعضی انواع سرطان تیروئید می‌توانند به استخوان و ستون فقرات منتشر شوند. این ضایعات نیز ممکن است تخریبی و پرعروق باشند و به ترکیبی از جراحی، پرتودرمانی یا درمان‌های اختصاصی سرطان تیروئید نیاز پیدا کنند. سیر بیماری در همه بیماران یکسان نیست و به نوع بافت‌شناسی، میزان انتشار و پاسخ به درمان بستگی دارد.

متاستاز ستون فقرات معمولاً از سرطان‌هایی مانند پستان، ریه، پروستات، کلیه و تیروئید منشأ می‌گیرد.

چرا شناخت سرطان اولیه مهم است؟

دو بیمار ممکن است در MRI ضایعاتی مشابه داشته باشند، اما برنامه درمان آن‌ها بر اساس منشأ سرطان کاملاً متفاوت باشد. حساسیت تومور به پرتودرمانی، وجود داروی هدفمند، سرعت پیشرفت، وضعیت سایر متاستازها و شرایط عمومی بیمار همگی در انتخاب میان درمان سیستمیک، پرتودرمانی، تثبیت یا جراحی دکمپرشن مؤثرند.

علائم متاستاز ستون فقرات

علائم به محل درگیری، تعداد مهره‌های مبتلا، شدت تخریب استخوان، وجود شکستگی و میزان فشار بر نخاع یا ریشه عصبی وابسته‌اند. درد ستون فقرات در بسیاری از بیماران نخستین علامت است و ممکن است پیش از ضعف یا اختلال حسی ظاهر شود.

درد جدید، مداوم یا پیشرونده

درد ناشی از متاستاز الزاماً شبیه کمردرد عضلانی یا دیسکی نیست. این درد ممکن است به‌تدریج بیشتر شود، با استراحت کاملاً از بین نرود یا شب بیمار را بیدار کند. در بعضی افراد، سرفه، عطسه یا زور زدن درد را تشدید می‌کند.

درد شبانه به‌تنهایی نشانه سرطان نیست و در بیماری‌های خوش‌خیم نیز دیده می‌شود. اهمیت آن زمانی بیشتر می‌شود که بیمار سابقه سرطان داشته باشد یا درد با کاهش وزن ناخواسته، ضعف، اختلال حس یا یافته غیرطبیعی تصویربرداری همراه شود. برای شناخت علل شایع و غیرسرطانی درد نیز می‌توان مطلب علت‌ها و روش‌های بررسی کمردرد را مطالعه کرد؛ اما در فرد مبتلا به سرطان نباید درد جدید را بدون ارزیابی به مشکلات معمول کمر نسبت داد.

درد مکانیکی و بی‌ثباتی

درد مکانیکی معمولاً با نشستن، ایستادن، راه رفتن، چرخش بدن یا تغییر وضعیت افزایش پیدا می‌کند و ممکن است با دراز کشیدن کاهش یابد. این الگو می‌تواند ناشی از کاهش توان مهره برای تحمل وزن باشد. درد مکانیکی شدید در بیمار مبتلا به متاستاز، به‌ویژه اگر با فروریزش مهره همراه باشد، نیازمند ارزیابی پایداری ستون فقرات است.

پزشکان ممکن است برای ساختارمند کردن ارزیابی از امتیاز SINS استفاده کنند. این ابزار محل ضایعه، درد مکانیکی، نوع تخریب استخوان، تغییر راستای ستون فقرات، میزان فروریزش مهره و درگیری عناصر خلفی را بررسی می‌کند. با این حال، امتیاز SINS به‌تنهایی تشخیص بی‌ثباتی یا ضرورت جراحی را تعیین نمی‌کند و باید همراه با معاینه و تصویربرداری تفسیر شود.

شکستگی پاتولوژیک مهره

مهره ضعیف‌شده ممکن است بدون ضربه شدید و حتی در جریان فعالیت روزمره دچار فروریزش شود. شکستگی پاتولوژیک می‌تواند درد ناگهانی، افزایش شدید درد قبلی، تغییر شکل ستون فقرات یا فشار بیشتر بر ساختارهای عصبی ایجاد کند.

وجود شکستگی الزاماً به معنی نیاز قطعی به عمل نیست. میزان بی‌ثباتی، درد، فشار عصبی، محل شکستگی، وضعیت عمومی و برنامه درمان سرطان در انتخاب روش مناسب نقش دارند.

بی‌ثباتی ستون فقرات فقط در اثر متاستاز ایجاد نمی‌شود و بیماری‌هایی مانند سرخوردگی مهره نیز می‌توانند باعث جابه‌جایی مهره، درد مکانیکی و فشار عصبی شوند. برای مقایسه این وضعیت‌ها می‌توانید مقاله سرخوردگی مهره؛ علائم، درجات و درمان را مطالعه کنید.

درد ریشه‌ای

فشار بر ریشه عصبی ممکن است دردی تیرکشنده یا سوزشی ایجاد کند که از ستون فقرات به قفسه سینه، شکم، شانه، دست یا پا انتشار پیدا می‌کند. این درد ممکن است با گزگز یا بی‌حسی همراه باشد. درگیری مهره‌های کمری گاهی علائمی شبیه سیاتیک ایجاد می‌کند. اطلاعات تکمیلی درباره الگوی این درد در مطلب علائم و تشخیص سیاتیک در دسترس است؛ با این حال، درد تیرکشنده در بیمار سرطانی باید از نظر درگیری توموری نیز بررسی شود.

ضعف دست یا پا

احساس سنگینی پاها، دشوار شدن بالا رفتن از پله، کاهش قدرت گرفتن اشیا، خالی کردن زانو یا ناتوانی در ایستادن می‌تواند نشانه اختلال مسیرهای حرکتی باشد. ضایعات گردنی ممکن است دست‌ها و پاها را درگیر کنند، در حالی که متاستازهای توراسیک و کمری بیشتر بر اندام‌های تحتانی اثر می‌گذارند.

ضعف جدید یا رو به افزایش یک علامت هشدار جدی است. بیمار نباید منتظر بماند تا ضعف شدید شود یا توانایی راه رفتن از بین برود.

بی‌حسی و تغییر حس

فشار بر نخاع یا ریشه عصبی ممکن است باعث گزگز، بی‌حسی، کاهش حس لمس یا دما و احساس غیرعادی در تنه یا اندام‌ها شود. بی‌حسی اطراف اندام تناسلی، باسن یا سطح داخلی ران‌ها می‌تواند نشانه درگیری دم‌اسبی باشد و نیاز به ارزیابی فوری دارد.

اختلال راه رفتن و تعادل

بیمار ممکن است احساس کند پاها هماهنگی قبلی را ندارند، به دیوار تکیه کند، بدون علت واضح زمین بخورد یا نتواند مسیر مستقیم را طی کند. اختلال راه رفتن می‌تواند پیش از فلج واضح ظاهر شود و باید جدی گرفته شود.

«ضعف پاها، بی‌حسی و اختلال راه رفتن همیشه ناشی از متاستاز نیستند و بیماری‌هایی مانند تنگی کانال نخاعی نیز می‌توانند علائم مشابهی ایجاد کنند؛ بنابراین تشخیص بر اساس معاینه و تصویربرداری انجام می‌شود.»

اختلال ادرار یا مدفوع

احتباس ادرار، شروع دشوار ادرار، بی‌اختیاری جدید ادرار یا مدفوع و کاهش حس هنگام دفع از مهم‌ترین علائم فشار بر نخاع یا دم‌اسبی هستند. این علائم اورژانسی‌اند و مراجعه باید فوری باشد. برای آشنایی بیشتر با پیامدهای عصبی فشار یا صدمه به نخاع می‌توانید مقاله آسیب نخاعی و علائم آن را بخوانید.

درد مداوم کمر یا گردن، ضعف اندام‌ها، اختلال راه رفتن و مشکلات ادرار یا مدفوع از مهم‌ترین علائم متاستاز ستون فقرات هستند.

چه زمانی باید فوراً به اورژانس مراجعه کرد؟

در فردی که سرطان دارد، سابقه درمان سرطان دارد یا به بدخیمی مشکوک است، وجود هر یک از موارد زیر نیازمند تماس فوری با تیم درمان یا مراجعه به اورژانس است:

• ضعف جدید یا پیشرونده دست یا پا
• اختلال جدید در راه رفتن، ایستادن یا تعادل
• بی‌حسی پیشرونده یا بی‌حسی ناحیه بین پاها
• احتباس ادرار یا بی‌اختیاری جدید ادرار یا مدفوع
• درد شدید و ناگهانی ستون فقرات، به‌ویژه همراه با ضعف یا بی‌حسی
• درد تیرکشنده جدید همراه با کاهش قدرت یا حس

در چنین شرایطی، رانندگی شخصی ممکن است ایمن نباشد؛ به‌خصوص اگر ضعف یا اختلال راه رفتن وجود داشته باشد. بهتر است بیمار با کمک همراه یا خدمات اورژانس منتقل شود.

تشخیص متاستاز ستون فقرات چگونه انجام می‌شود؟

تشخیص فقط بر پایه مشاهده یک لکه در تصویر نیست. پزشک باید مشخص کند ضایعه چه ماهیتی دارد، چند مهره درگیرند، آیا ستون فقرات پایدار است، تومور وارد فضای اپیدورال شده است یا نه و آیا نخاع یا ریشه‌های عصبی تحت فشار قرار دارند.

ارزیابی معمولاً شامل شرح حال سرطان، زمان و الگوی درد، معاینه عصبی، بررسی توانایی راه رفتن، تصویربرداری و در موارد لازم آزمایش خون یا نمونه‌برداری است.

MRI؛ روش اصلی بررسی نخاع و فضای اپیدورال

MRI مهم‌ترین روش برای بررسی مغز استخوان مهره، بافت نرم، فضای اپیدورال، نخاع و ریشه‌های عصبی است. این روش می‌تواند درگیری مغز استخوان را پیش از آنکه تخریب واضح در رادیوگرافی یا CT دیده شود نشان دهد.

اگر بیمار علائم فشار بر نخاع داشته باشد، MRI باید به‌صورت فوری و با هماهنگی تیم درمان انجام شود. در این وضعیت، تصویربرداری یک بررسی معمول و قابل تعویق نیست. محدوده MRI را پزشک بر اساس شرایط تعیین می‌کند و در بسیاری از موارد بررسی کل ستون فقرات لازم است؛ زیرا درگیری ممکن است در چند سطح وجود داشته باشد.

اگر انجام MRI به دلیل بعضی وسایل پزشکی، شرایط بیمار یا منع خاص امکان‌پذیر نباشد، تیم درمان ممکن است از روش جایگزین مانند CT یا CT میلوگرافی استفاده کند. تصمیم درباره ایمنی MRI باید توسط مرکز تصویربرداری و پزشک گرفته شود.

CT چه اطلاعاتی می‌دهد؟

CT ساختمان استخوانی مهره را با جزئیات نشان می‌دهد و برای بررسی تخریب قشر استخوان، فروریزش، شکستگی، تغییر راستا و درگیری عناصر پشتی اهمیت دارد. این اطلاعات به ارزیابی پایداری و برنامه‌ریزی جراحی یا روش‌های تثبیت کمک می‌کنند.

MRI و CT معمولاً رقیب یکدیگر نیستند. MRI وضعیت مغز استخوان و عناصر عصبی را بهتر نشان می‌دهد، در حالی که CT جزئیات استخوانی را دقیق‌تر مشخص می‌کند.

PET/CT و تصویربرداری کل بدن

PET/CT می‌تواند برای بررسی وسعت سرطان در بدن، یافتن تومور اولیه یا ارزیابی سایر متاستازها استفاده شود. ماده ردیاب مناسب به نوع سرطان بستگی دارد؛ برای مثال، در برخی سرطان‌ها FDG و در سرطان پروستات روش‌های مبتنی بر PSMA کاربرد دارند.

PET/CT برای بررسی مستقیم میزان فشار بر نخاع جای MRI را نمی‌گیرد. ممکن است PET/CT ضایعه فعال را نشان دهد، اما برای ارزیابی رابطه آن با نخاع همچنان MRI لازم باشد.

اسکن استخوان

اسکن استخوان در برخی بیماران برای بررسی انتشار استخوانی کاربرد دارد. عملکرد آن به نوع واکنش استخوان بستگی دارد و بعضی ضایعات استئوبلاستیک بهتر از متاستازهای کاملاً لیتیک دیده می‌شوند. انتخاب میان اسکن استخوان، PET/CT، SPECT/CT و MRI به نوع سرطان و سؤال بالینی وابسته است.

چه زمانی نمونه‌برداری لازم است؟

اگر بیمار سرطان شناخته‌شده‌ای داشته باشد و ظاهر ضایعات با الگوی همان سرطان سازگار باشد، همیشه نمونه‌برداری جدید ضروری نیست. بیوپسی بیشتر در شرایط زیر مطرح می‌شود:

• تومور اولیه هنوز مشخص نشده باشد.
• ضایعه ظاهر غیرمعمول داشته باشد.
• میان متاستاز، عفونت، تومور اولیه استخوان یا بیماری خونی تردید وجود داشته باشد.
• شناخت ویژگی‌های بافتی یا مولکولی برای انتخاب درمان لازم باشد.

نمونه‌برداری اغلب با هدایت CT انجام می‌شود. در فردی با فشار شدید بر نخاع و افت عصبی پیشرونده، برنامه نمونه‌برداری نباید موجب تأخیر غیرضروری در درمان اورژانسی شود.

آزمایش‌های خون

آزمایش خون به‌تنهایی متاستاز مهره را تأیید یا رد نمی‌کند، اما می‌تواند وضعیت عمومی، شمارش سلول‌های خونی، عملکرد کلیه و کبد، کلسیم و بعضی نشانگرهای مرتبط با سرطان را بررسی کند. این اطلاعات پیش از جراحی، پرتودرمانی یا شروع درمان سیستمیک اهمیت دارند.

سیستم SINS ابزاری بالینی برای ارزیابی ناپایداری ستون فقرات در بیماران مبتلا به متاستاز و کمک به تصمیم‌گیری درمانی است.

آیا MRI غیرطبیعی برای انتخاب درمان کافی است؟

خیر. تصویر باید همراه با وضعیت عصبی، شدت درد، پایداری ستون فقرات، نوع سرطان، درمان‌های قبلی و شرایط عمومی بیمار تفسیر شود. ممکن است یک ضایعه وسیع هنوز فشار عصبی قابل‌توجه ایجاد نکرده باشد، در حالی که ضایعه‌ای کوچک‌تر به دلیل محل خود موجب فشار شدید شود.

MRI نقش اصلی در بررسی نخاع، فضای اپیدورال و میزان فشار تومور دارد و CT نیز اطلاعات مهمی درباره تخریب استخوان و شکستگی مهره ارائه می‌دهد. برای آشنایی با فرایند بررسی MRI و CT می‌توانید صفحه درخواست تصویربرداری پزشکی را مشاهده کنید.

تشخیص این بیماری با شرح حال، معاینه عصبی و تصویربرداری‌هایی مانند MRI، CT و گاهی PET-CT انجام می‌شود.

درمان متاستاز ستون فقرات

درمان برای همه بیماران یکسان نیست. هدف ممکن است کنترل درد، حفظ توانایی راه رفتن، جلوگیری از آسیب نخاع، تثبیت مهره، کنترل موضعی تومور و هماهنگی با درمان سرطان اصلی باشد. تصمیم‌گیری معمولاً به همکاری جراح ستون فقرات، متخصص سرطان، رادیوتراپیست، رادیولوژیست و در صورت نیاز متخصص درد و توانبخشی نیاز دارد.

عوامل اصلی در انتخاب درمان عبارت‌اند از:

• وجود یا نبود نقص عصبی
• شدت فشار اپیدورال بر نخاع
• پایداری مکانیکی ستون فقرات
• نوع و زیست‌شناسی سرطان اولیه
• میزان انتشار بیماری در بدن
• پاسخ مورد انتظار به پرتودرمانی یا درمان سیستمیک
• درمان‌های قبلی، به‌ویژه پرتودرمانی همان ناحیه
• وضعیت عمومی، اهداف درمان و ترجیحات بیمار

کنترل درد و مراقبت حمایتی

کنترل درد ممکن است شامل مسکن‌ها، داروهای درد نوروپاتیک، پرتودرمانی، تثبیت مهره یا مداخلات تخصصی درد باشد. انتخاب دارو باید با توجه به شدت درد، عملکرد کلیه و کبد، داروهای هم‌زمان و خطر عوارض انجام شود. بیمار نباید بدون نظر پزشک دوز داروهای قوی، کورتون یا داروهای ضدانعقاد را تغییر دهد.

مراقبت تسکینی فقط برای روزهای پایانی بیماری نیست. این خدمات می‌توانند از مراحل اولیه برای کنترل درد، تهوع، اختلال خواب، اضطراب و حمایت از بیمار و خانواده در کنار درمان سرطان استفاده شوند.

پرتودرمانی

پرتودرمانی یکی از درمان‌های اصلی متاستاز ستون فقرات است. در بیماری که متاستاز دردناک دارد اما بی‌ثباتی شدید یا فشار جراحی‌پذیر بر نخاع وجود ندارد، پرتودرمانی می‌تواند درد و رشد موضعی تومور را کنترل کند.

تعداد جلسات و دوز درمان بر اساس نوع سرطان، اندازه ضایعه، مجاورت با نخاع، درمان‌های قبلی و وضعیت بیمار تعیین می‌شود. گاهی درمان در یک جلسه و گاهی طی چند جلسه انجام می‌شود. هیچ برنامه‌ای برای همه بیماران مناسب نیست.

رادیوتراپی استریوتاکتیک یا SBRT

SBRT امکان تابش دقیق دوز بالا به حجم مشخصی از تومور را فراهم می‌کند و تلاش می‌شود نخاع و دیگر بافت‌های حساس تا حد امکان محافظت شوند. این روش در بعضی بیماران دارای بیماری محدود، پیش‌آگهی مناسب یا تومورهایی که به پرتودرمانی معمول حساسیت کمتری دارند مطرح می‌شود.

SBRT برای همه افراد مناسب نیست. نزدیکی تومور به نخاع، شکستگی یا بی‌ثباتی، میزان فشار اپیدورال و پرتودرمانی قبلی باید بررسی شوند. همچنین پس از SBRT احتمال شکستگی فشاری مهره در برخی بیماران وجود دارد و ارزیابی خطر مکانیکی اهمیت دارد.

رادیوتراپی یکی از روش‌های مؤثر برای کاهش درد، کنترل تومور و کمک به کاهش فشار موضعی در متاستاز ستون فقرات است.

درمان فشار بر نخاع

اگر بیمار ضعف، اختلال راه رفتن یا اختلال مثانه و روده داشته باشد، درمان باید بدون تأخیر غیرضروری برنامه‌ریزی شود. بر اساس شرایط، گزینه‌ها می‌توانند شامل کورتیکواستروئید تحت نظارت پزشک، جراحی دکمپرشن و تثبیت، پرتودرمانی فوری یا ترکیبی از این روش‌ها باشند.

انتخاب میان جراحی و پرتودرمانی به عواملی مانند پایداری ستون فقرات، شدت فشار، سرعت افت عصبی، حساسیت تومور به پرتو، مدت علائم و توان بیمار برای تحمل عمل بستگی دارد.

دگزامتازون

در فردی که نشانه‌های عصبی ناشی از فشار متاستاتیک بر نخاع دارد، پزشک ممکن است دگزامتازون را برای کاهش ادم و التهاب اطراف محل فشار آغاز کند. مقدار، زمان شروع و نحوه کاهش دارو باید توسط پزشک تعیین شود.

دگزامتازون برای تمام بیماران دارای متاستاز مهره به‌طور روتین مناسب نیست. این دارو ممکن است قند خون را بالا ببرد، خطر عفونت و خونریزی گوارشی را افزایش دهد و عوارض دیگری ایجاد کند. شروع، قطع ناگهانی یا تغییر دوز آن بدون نظر پزشک ایمن نیست.

دارودرمانی در متاستاز ستون فقرات با هدف کنترل درد، کاهش التهاب، حمایت از استخوان و درمان سیستمیک سرطان انجام می‌شود.

درمان سرطان اولیه

درمان موضعی ستون فقرات تنها بخشی از برنامه است. شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی، درمان هدفمند یا ایمونوتراپی ممکن است بر ضایعات مهره‌ای نیز اثر بگذارند. انتخاب آن‌ها به منشأ سرطان، ویژگی‌های مولکولی، درمان‌های قبلی و شرایط بیمار وابسته است.

برای مثال، برنامه درمان متاستاز ناشی از سرطان پستان گیرنده‌هورمونی مثبت با سرطان ریه دارای جهش قابل هدف یا سرطان کلیه یکسان نیست. زمان‌بندی جراحی و پرتودرمانی باید با درمان سیستمیک هماهنگ شود.

داروهای محافظت‌کننده از استخوان

در بعضی سرطان‌های دارای متاستاز استخوانی، بیس‌فسفونات‌ها یا دنوزوماب برای کاهش خطر برخی عوارض اسکلتی تجویز می‌شوند. این داروها جای درمان فشار بر نخاع یا بی‌ثباتی را نمی‌گیرند.

پیش از مصرف ممکن است وضعیت کلیه، کلسیم و سلامت دهان و دندان بررسی شود. کاهش کلسیم خون و آسیب استخوان فک از عوارض مهم اما غیرهمگانی این درمان‌ها هستند؛ بنابراین مصرف باید تحت نظر تیم انکولوژی باشد.

جراحی متاستاز ستون فقرات چه زمانی مطرح می‌شود؟

همه بیماران به جراحی نیاز ندارند. عمل بیشتر در موارد فشار قابل‌توجه بر نخاع، افت عصبی، بی‌ثباتی مکانیکی، شکستگی پاتولوژیک، تغییر شکل یا درد مکانیکی کنترل‌نشده مطرح می‌شود. نوع سرطان، میزان انتشار بیماری، پاسخ مورد انتظار به درمان‌های دیگر و توان بیمار برای تحمل جراحی نیز اهمیت دارند.

دکمپرشن نخاع

هدف دکمپرشن برداشتن بخشی از تومور، استخوان یا بافتی است که بر نخاع و ریشه‌ها فشار وارد می‌کند. در بیمار دارای ضعف پیشرونده، زمان اهمیت زیادی دارد. با این حال، حتی جراحی فوری نیز تضمین نمی‌کند که عملکرد عصبی کاملاً بازگردد؛ به‌ویژه اگر آسیب شدید یا طولانی‌مدت باشد.

تثبیت ستون فقرات

اگر مهره‌ها توان تحمل وزن را از دست داده باشند، فقط برداشتن فشار ممکن است کافی نباشد. جراح می‌تواند از پیچ، میله یا سایر ایمپلنت‌ها برای پایدار کردن ستون فقرات استفاده کند. هدف، کاهش درد مکانیکی، جلوگیری از فروریزش بیشتر و فراهم کردن امکان حرکت ایمن‌تر است.

جراحی جداسازی یا Separation Surgery

در این روش الزاماً تمام تومور خارج نمی‌شود. جراح بخش نزدیک نخاع را برمی‌دارد تا فاصله‌ای میان تومور و نخاع ایجاد شود و در صورت نیاز ستون فقرات را تثبیت می‌کند. سپس باقی‌مانده تومور می‌تواند با SBRT هدف قرار گیرد.

این رویکرد برای بیماران منتخب طراحی شده و امکان می‌دهد به‌جای برداشت بسیار وسیع، دکمپرشن هدفمند همراه با پرتودرمانی دقیق انجام شود. مناسب بودن آن به محل ضایعه، نوع سرطان، درمان قبلی و تجربه تیم درمان بستگی دارد.

ورتبروپلاستی

ورتبروپلاستی روشی کم‌تهاجمی است که در آن ماده‌ای شبیه سیمان استخوانی به جسم مهره تزریق می‌شود. این روش می‌تواند در بعضی بیماران دارای درد ناشی از تخریب یا فروریزش مهره، بدون فشار شدید بر نخاع، برای تقویت مهره و کاهش درد مطرح شود.

ورتبروپلاستی خود سرطان را درمان نمی‌کند و جای دکمپرشن را در فشار بر نخاع نمی‌گیرد. نشت سیمان از عوارض احتمالی آن است؛ بنابراین انتخاب بیمار و بررسی دیواره‌های مهره اهمیت دارد.

کیفوپلاستی

در کیفوپلاستی ابتدا با بالون فضای کنترل‌شده‌ای در مهره ایجاد می‌شود و سپس سیمان استخوانی تزریق می‌گردد. این روش نیز ممکن است برای برخی شکستگی‌های دردناک مناسب باشد. امکان بازگرداندن ارتفاع مهره محدود و وابسته به ویژگی شکستگی است و نتیجه در همه افراد یکسان نیست.

درمان جراحی با هدف کاهش فشار بر نخاع، پایدارسازی ستون فقرات و کمک به حفظ عملکرد حرکتی انجام می‌شود.

آیا روش کم‌تهاجمی جای جراحی باز را می‌گیرد؟

خیر. تثبیت پرکوتانئوس، ورتبروپلاستی یا کیفوپلاستی در برخی بیماران با برش کوچک‌تر و دوره نقاهت کوتاه‌تر همراه‌اند، اما برای فشار وسیع بر نخاع، تخریب شدید یا تغییر شکل قابل‌توجه ممکن است کافی نباشند. روش مناسب بر اساس مشکل عصبی و مکانیکی هر بیمار انتخاب می‌شود.

پیش‌آگهی و زندگی پس از درمان

نمی‌توان تنها با مشاهده متاستاز ستون فقرات درباره طول عمر یا نتیجه درمان قضاوت کرد. نوع سرطان، پاسخ به درمان سیستمیک، وضعیت سایر اندام‌ها، توانایی راه رفتن، شرایط عمومی و شدت فشار بر نخاع همگی مؤثرند. هیچ امتیاز یا عدد منفردی نمی‌تواند نتیجه یک فرد را با قطعیت پیش‌بینی کند.

آیا بیمار دوباره می‌تواند راه برود؟

یکی از اهداف اصلی، حفظ یا بهبود راه رفتن است. افرادی که پیش از درمان هنوز قادر به راه رفتن هستند معمولاً احتمال بیشتری برای حفظ استقلال حرکتی دارند. در ضعف یا فلج ایجادشده، میزان بهبود به شدت و مدت فشار، وضعیت نخاع و پاسخ به درمان بستگی دارد.

توانبخشی پس از کنترل فشار می‌تواند به افزایش قدرت، تعادل، انتقال از تخت به صندلی و فعالیت‌های روزمره کمک کند. برنامه باید متناسب با پایداری ستون فقرات و دستور تیم درمان باشد.

پس از کنترل تومور و اطمینان از پایداری ستون فقرات، برخی بیماران برای بازیابی قدرت، تعادل و توانایی راه رفتن به برنامه توان‌بخشی نیاز دارند. در صورت تأیید پزشک می‌توان از خدمات فیزیوتراپی در مسیر بازتوانی استفاده کرد.

کنترل درد پس از درمان

درد ممکن است پس از پرتودرمانی یا تثبیت کاهش یابد، اما همیشه کاملاً از بین نمی‌رود. تومور، شکستگی، آسیب عصبی، التهاب و تغییرات عضلانی می‌توانند هم‌زمان در درد نقش داشته باشند. ارزیابی مجدد برای تعیین منشأ درد و تنظیم درمان ضروری است.

کنترل درد بخش مهمی از درمان حمایتی بیماران مبتلا به متاستاز ستون فقرات است، اما انتخاب دارو باید بر اساس نوع درد، شدت آن و وضعیت عمومی بیمار انجام شود. برای آشنایی با انواع داروهای ضد درد می‌توانید مقاله مسکن چیست؟ انواع، کاربردها و عوارض را مطالعه کنید

«کنترل درد و سایر علائم ممکن است بخشی از برنامه درمان حمایتی بیمار باشد و انتخاب دارو باید با توجه به نوع درد، درمان‌های انکولوژی و شرایط عمومی بیمار انجام شود. برای آشنایی با روند بررسی درمان‌های دارویی می‌توانید صفحه خدمات دارویی را مشاهده کنید.»

بازگشت به فعالیت‌های روزمره

زمان شروع نشستن، ایستادن و راه رفتن به پایداری مهره و نوع درمان بستگی دارد. حرکت باید مرحله‌ای و تحت نظر تیم درمان یا فیزیوتراپیست انجام شود. افزایش واضح درد، ضعف، بی‌حسی یا اختلال تعادل هنگام فعالیت نیازمند توقف و ارزیابی مجدد است.

آیا بریس لازم است؟

بریس برای همه بیماران ضروری نیست. در بعضی افراد دارای بی‌ثباتی یا درد هنگام حرکت، ارتز می‌تواند تا زمان درمان قطعی یا در صورت مناسب نبودن جراحی کمک‌کننده باشد. نوع و مدت استفاده باید بر اساس محل ضایعه تعیین شود؛ زیرا مصرف طولانی و نامناسب ممکن است حرکت را محدود و عضلات را ضعیف کند.

پیگیری پس از درمان

پیگیری می‌تواند شامل ارزیابی درد، معاینه عصبی، بررسی توانایی راه رفتن، پاسخ سرطان زمینه‌ای و تصویربرداری باشد. نوع و فاصله MRI یا CT برای همه بیماران یکسان نیست و به درمان انجام‌شده و علائم بستگی دارد.

ایجاد درد جدید، تشدید ناگهانی درد، ضعف، بی‌حسی یا تغییر راه رفتن نباید تا نوبت پیگیری بعدی نادیده گرفته شود. این علائم باید سریعاً به تیم درمان گزارش شوند.

پیگیری منظم، تصویربرداری دوره‌ای، ارزیابی درد و عملکرد عصبی و توان‌بخشی، نقش مهمی در ادامه درمان و حفظ کیفیت زندگی دارد.

آیا درمان کامل امکان‌پذیر است؟

در بسیاری از بیماران، متاستاز ستون فقرات بخشی از سرطان سیستمیک است و هدف اصلی کنترل بیماری، کاهش درد و حفظ عملکرد است. با این حال، رفتار سرطان‌ها متفاوت است و بعضی بیماران با درمان‌های جدید برای مدت طولانی با بیماری کنترل‌شده زندگی می‌کنند.

اصطلاح «غیرقابل درمان کامل» نباید با «غیرقابل درمان بودن علائم» اشتباه شود. در بسیاری از موارد می‌توان درد، بی‌ثباتی یا فشار عصبی را درمان یا کنترل کرد و کیفیت زندگی را بهبود داد.

جمع‌بندی

متاستاز ستون فقرات حاصل انتشار سرطان از عضو دیگری به مهره‌هاست. این بیماری ممکن است تنها با درد همراه باشد یا موجب شکستگی، بی‌ثباتی و فشار بر نخاع شود. درد جدید و پیشرونده در فرد دارای سابقه سرطان باید بررسی شود و ضعف، اختلال راه رفتن، بی‌حسی ناحیه زینی یا اختلال ادرار و مدفوع یک وضعیت اورژانسی است.

MRI نقش اصلی را در بررسی نخاع و فضای اپیدورال دارد و CT جزئیات استخوان را نشان می‌دهد. درمان می‌تواند شامل پرتودرمانی، درمان سیستمیک سرطان، کنترل درد، داروهای محافظت‌کننده استخوان، جراحی دکمپرشن و تثبیت یا روش‌های کم‌تهاجمی باشد. انتخاب درمان باید فردمحور و با همکاری تیم چندتخصصی انجام شود.

«اگر در بررسی MRI یا CT ضایعه‌ای در مهره‌ها دیده شده است، یا به‌دلیل سابقه سرطان دچار درد جدید ستون فقرات، ضعف اندام‌ها یا اختلال راه رفتن شده‌اید، ارزیابی تخصصی می‌تواند به تعیین میزان درگیری نخاع و پایداری ستون فقرات کمک کند. برای بررسی دقیق‌تر می‌توانید برای نوبت دکتر رضا صائبی‌راد، متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات اقدام کنید.»

در ارزیابی بیماران مبتلا به متاستاز ستون فقرات، دکتر رضا صائبی‌راد، متخصص جراحی مغز و اعصاب و ستون فقرات، علاوه بر محل و اندازه ضایعه، وضعیت عصبی بیمار، میزان فشار بر نخاع، پایداری مهره‌ها، شدت درد و شرایط عمومی بیمار را بررسی می‌کند. انتخاب میان پیگیری، رادیوتراپی، روش‌های کم‌تهاجمی یا جراحی باید متناسب با شرایط هر بیمار و با هماهنگی تیم درمان سرطان انجام شود.