ناهنجاری شریانیوریدی مغز (AVM) چیست؟ علائم، خطر خونریزی، تشخیص و درمان
ناهنجاری شریانیوریدی مغز یا AVM نوعی اتصال غیرطبیعی میان شریانها و وریدهای مغزی است که میتواند با تشنج، علائم عصبی یا خونریزی مغزی همراه باشد. در این مقاله با علائم، روشهای تشخیص، درجهبندی و درمان AVM آشنا میشوید.
نویسنده
مهدی غلامپور
عضو تحریریه وبسایت دکتر رضا صائبی راد
AVM مغزی چیست؟
ناهنجاری شریانیوریدی مغز یا AVM شبکهای غیرطبیعی از عروق خونی است که در آن شریانها بدون عبور از شبکه طبیعی مویرگی، مستقیماً به وریدها متصل میشوند. این وضعیت میتواند جریان پرفشار خون را وارد وریدها کند و در برخی افراد با تشنج، علائم عصبی یا خونریزی داخل جمجمه همراه باشد. بعضی AVMها نیز هیچ علامتی ندارند و هنگام تصویربرداری برای علت دیگری کشف میشوند.
هشدار اورژانسی: سردرد بسیار شدید و ناگهانی، ضعف یا بیحسی ناگهانی یک سمت بدن، اختلال گفتار یا بینایی، تشنج جدید، استفراغ همراه با سردرد، گیجی یا کاهش سطح هوشیاری میتواند نشانه خونریزی مغزی باشد. در این شرایط فوراً با اورژانس تماس بگیرید و منتظر ویزیت معمول نمانید.
AVM مغزی مجموعهای غیرطبیعی از عروق است که در آن شریانها بدون شبکه مویرگی طبیعی به وریدها متصل میشوند.این ساختار میتواند جریان خون مغزی را تغییر دهد و در بعضی بیماران با خطر خونریزی همراه باشد.
AVM مغزی چگونه ایجاد میشود؟
علت دقیق بیشتر AVMهای مغزی مشخص نیست. بسیاری از آنها احتمالاً هنگام شکلگیری عروق ایجاد میشوند، اما سازوکارهای ژنتیکی و مولکولی نیز ممکن است نقش داشته باشند. بیشتر موارد پراکندهاند و سابقه خانوادگی ندارند. بااینحال، برخی اختلالات ارثی عروقی مانند تلانژکتازی هموراژیک ارثی ممکن است با AVM همراه باشند.
AVM میتواند در بخشهای مختلف مغز ایجاد شود. علائم و دشواری درمان به محل ضایعه، اندازه شبکه عروقی یا «نیدوس»، شریانهای تغذیهکننده، وریدهای تخلیهکننده و ارتباط آن با نواحی حساس مغز بستگی دارد.
علائم AVM مغزی چیست؟
تظاهر AVM در افراد مختلف یکسان نیست. علائم احتمالی عبارتاند از:
- تشنج کانونی یا گسترده
- سردرد؛ البته سردرد بهتنهایی علامت اختصاصی AVM نیست
- ضعف یا بیحسی یک سمت بدن
- اختلال گفتار، بینایی، تعادل یا هماهنگی حرکات
- اختلال حافظه یا سایر مشکلات عصبی، بسته به محل درگیری
- خونریزی داخل جمجمه که ممکن است نخستین نشانه بیماری باشد
شدت علائم، اندازه AVM یا احتمال خونریزی را بهتنهایی مشخص نمیکند. یک ضایعه کوچک نیز ممکن است با خونریزی تشخیص داده شود، درحالیکه ضایعهای دیگر برای مدت طولانی بدون علامت باقی بماند.
AVM مغزی در برخی بیماران میتواند با تشنج تظاهر کند، حتی اگر هنوز خونریزی رخ نداده باشد. برای آشنایی بیشتر با انواع تشنج، علائم، روشهای تشخیص و درمان آن، میتوانید مقاله تشنج و صرع را مطالعه کنید.
AVM ممکن است بدون علامت باشد یا با تشنج، سردرد، ضعف، بیحسی و اختلال گفتار ظاهر شود.در صورت پارگی عروق، علائم میتوانند بهصورت ناگهانی و شدید بروز کنند.
خونریزی AVM چه علائمی دارد؟
پارگی عروق AVM ممکن است موجب خونریزی داخل بافت مغز، فضای اطراف مغز یا بطنهای مغزی شود. علائم معمولاً ناگهانیاند و میتوانند شامل سردرد شدید، تشنج، ضعف یا بیحسی، اختلال گفتار یا بینایی، استفراغ، گیجی و کاهش هوشیاری باشند. تشخیص سریع برای کنترل خونریزی، فشار داخل جمجمه و سایر عوارض ضروری است.
در صورت پارگی AVM، ممکن است خونریزی داخل جمجمه ایجاد شود و بیمار با علائمی مانند سردرد شدید و ناگهانی، ضعف یکطرفه، اختلال گفتار، تشنج یا کاهش سطح هوشیاری مراجعه کند. برای آشنایی بیشتر با انواع خونریزی، علائم هشداردهنده و روشهای درمان، میتوانید مقاله خونریزی مغزی را مطالعه کنید.
چه عواملی بر خطر خونریزی اثر میگذارند؟
خطر خونریزی برای همه AVMها یکسان نیست و نمیتوان آن را تنها از روی اندازه ضایعه تعیین کرد. پزشک معمولاً مجموعهای از عوامل را بررسی میکند، از جمله:
- سابقه خونریزی قبلی
- محل سطحی یا عمقی AVM
- الگوی تخلیه وریدی، بهویژه وجود تخلیه وریدی عمقی
- وجود آنوریسم در عروق مرتبط
- ویژگیهای نیدوس و شریانهای تغذیهکننده
- سن، وضعیت عمومی و علائم بیمار
برآورد خطر هر فرد به بررسی تصاویر و گاهی آنژیوگرافی دقیق نیاز دارد. گزارش ساده MRI برای تصمیمگیری درمانی کافی نیست.
اگر بیمار بهطور ناگهانی دچار ضعف یکطرفه، اختلال گفتار، کاهش سطح هوشیاری یا اختلال بینایی شود، باید احتمال یک رویداد حاد مغزی بهسرعت بررسی شود. برای آشنایی بیشتر با علائم هشداردهنده و اهمیت مراجعه فوری، میتوانید مقاله سکته مغزی را مطالعه کنید.
خطر خونریزی در همه AVMها یکسان نیست و عواملی مانند سابقه خونریزی، تخلیه وریدی عمقی و آنوریسم همراه اهمیت دارند.ارزیابی دقیق معماری عروقی برای برآورد خطر ضروری است.
AVM مغزی چگونه تشخیص داده میشود؟
سیتیاسکن مغز
در فردی که علائم ناگهانی مشکوک به خونریزی دارد، سیتیاسکن بدون تزریق معمولاً برای شناسایی سریع خونریزی، محل آن و عوارضی مانند تجمع مایع در مغز استفاده میشود. مشاهده خونریزی بهتنهایی علت عروقی آن را مشخص نمیکند.
تشخیص دقیق AVM فقط به مشاهده ضایعه در MRI محدود نمیشود و بسته به شرایط بیمار ممکن است از روشهایی مانند CT، CTA، MRI، MRA و آنژیوگرافی DSA برای بررسی ساختار عروقی استفاده شود. برای آشنایی بیشتر با روشهای تصویربرداری و کاربرد هرکدام، میتوانید صفحه خدمات تصویربرداری مغز و اعصاب را مشاهده کنید.
سیتی آنژیوگرافی
سیتی آنژیوگرافی یا CTA با استفاده از ماده حاجب، عروق مغز را نشان میدهد و میتواند اطلاعات اولیهای درباره AVM، آنوریسم همراه و مسیر عروق فراهم کند. حساسیت کلیوی یا سابقه واکنش به ماده حاجب باید پیش از انجام بررسی شود.
امآرآی و امآر آنژیوگرافی
MRI جزئیات بافت مغز، محل AVM و آثار خونریزی جدید یا قدیمی را بهتر نشان میدهد. MRA نیز امکان بررسی غیرتهاجمی عروق را فراهم میکند، اما ممکن است تمام جزئیات ضایعات کوچک یا پیچیده را نشان ندهد.
آنژیوگرافی تفریقی دیجیتال
آنژیوگرافی کاتتری یا DSA معمولاً دقیقترین روش برای نمایش معماری AVM است. این بررسی میتواند شریانهای تغذیهکننده، نیدوس، وریدهای تخلیهکننده و آنوریسمهای همراه را مشخص کند و اغلب در برنامهریزی درمان نقش مهمی دارد. DSA تهاجمی است و فواید و خطرات آن باید برای هر بیمار جداگانه سنجیده شود.
اگر AVM مغزی در تصویربرداری تشخیص داده شده است، تصمیم درباره جراحی، آمبولیزاسیون، رادیوجراحی یا پیگیری باید بر اساس محل ضایعه، درجه Spetzler-Martin، سابقه خونریزی و معماری عروقی انجام شود. برای بررسی دقیق شرایط و انتخاب مناسبترین مسیر درمان، میتوانید از طریق دریافت نوبت از دکتر رضا صائبیراد اقدام کنید.
CT، CTA و MRI میتوانند اطلاعات مهمی درباره AVM و خونریزی احتمالی ارائه دهند.آنژیوگرافی DSA برای بررسی دقیق شریانهای تغذیهکننده، نیدوس و وریدهای تخلیهکننده اهمیت ویژهای دارد.
درجهبندی اسپتزلر–مارتین چیست؟
درجهبندی اسپتزلر–مارتین عمدتاً برای برآورد پیچیدگی و خطر جراحی میکروسکوپی به کار میرود. این سیستم سه ویژگی را بررسی میکند:
- اندازه نیدوس: کمتر از ۳ سانتیمتر، ۳ تا ۶ سانتیمتر یا بیشتر از ۶ سانتیمتر
- قرارگیری در ناحیه عملکردی حساس: مانند نواحی مرتبط با حرکت، زبان، بینایی یا ساختارهای عمقی مهم
- تخلیه وریدی عمقی: وجود یا نبود وریدهای تخلیهکننده عمقی
مجموع امتیازها درجه ۱ تا ۵ را تعیین میکند. درجه بالاتر معمولاً به معنای پیچیدگی بیشتر جراحی است، نه اینکه احتمال پارگی حتماً بیشتر باشد. این درجه بهتنهایی روش درمان را تعیین نمیکند.
درجهبندی Spetzler-Martin بر اساس اندازه نیدوس، محل AVM و الگوی تخلیه وریدی انجام میشود.این سیستم بیشتر برای برآورد پیچیدگی و خطر جراحی میکروسکوپی بهکار میرود.
AVM مغزی چگونه درمان میشود؟
برای همه بیماران یک درمان واحد وجود ندارد. تصمیمگیری بهتر است با مشارکت تیمی شامل جراحی مغز و اعصاب عروقی، نورورادیولوژی مداخلهای و در صورت نیاز رادیوانکولوژی انجام شود. سابقه خونریزی، علائم، سن، محل و درجه AVM، آناتومی عروق و خطر هر مداخله در انتخاب روش مؤثرند.
پیگیری بدون مداخله
در برخی AVMهای بدون خونریزی، بهخصوص زمانی که خطر درمان قابلتوجه است، پایش بالینی و تصویربرداری ممکن است پیشنهاد شود. پیگیری به معنی بیاهمیت بودن بیماری نیست و برنامه آن باید اختصاصی باشد. داروها ممکن است برای کنترل علائمی مانند تشنج یا سردرد استفاده شوند، اما خود AVM را از بین نمیبرند.
جراحی میکروسکوپی
در این روش، جراح AVM را از گردش خون جدا و خارج میکند. در صورت برداشت کامل، حذف ضایعه فوری است. جراحی ممکن است برای بعضی AVMهای سطحی و کمدرجه مناسب باشد، اما در ضایعات عمقی یا نزدیک نواحی حساس میتواند خطر نقص عصبی بیشتری داشته باشد.
آمبولیزاسیون داخل عروقی
کاتتر از داخل عروق به شریانهای تغذیهکننده هدایت میشود و ماده مخصوصی برای کاهش یا قطع جریان غیرطبیعی تزریق میگردد. آمبولیزاسیون ممکن است پیش از جراحی یا رادیوجراحی، برای درمان بخشهای پرخطر یا در موارد منتخب بهعنوان درمان اصلی انجام شود. این روش همیشه به بستهشدن کامل AVM منجر نمیشود.
رادیوجراحی استریوتاکتیک
در رادیوجراحی، پرتو متمرکز به نیدوس تابانده میشود تا عروق طی ماهها یا سالها بهتدریج بسته شوند. این روش ممکن است برای بعضی AVMهای کوچک، عمقی یا نزدیک نواحی حساس مناسب باشد. اثر آن فوری نیست و تا پیش از تأیید بستهشدن کامل، احتمال خونریزی کاملاً از بین نمیرود.
درمان ترکیبی
برای بعضی ضایعات پیچیده، ترکیبی از آمبولیزاسیون، جراحی و رادیوجراحی در چند مرحله در نظر گرفته میشود. ترکیب روشها لزوماً برای همه بهتر نیست و باید هدف هر مرحله مشخص باشد.
درمان AVM میتواند شامل جراحی میکروسکوپی، آمبولیزاسیون، رادیوجراحی یا در برخی بیماران پیگیری باشد.انتخاب روش مناسب به محل، اندازه، سابقه خونریزی و ویژگیهای عروقی هر بیمار بستگی دارد.
پیگیری پس از درمان
پس از جراحی، آمبولیزاسیون یا رادیوجراحی باید با تصویربرداری مناسب بررسی شود که آیا AVM کاملاً بسته شده است یا بخشی از آن باقی مانده است. MRI، MRA، CTA یا DSA بر اساس نوع درمان و شرایط بیمار انتخاب میشوند. پس از رادیوجراحی معمولاً پیگیری چندساله لازم است، زیرا بستهشدن ضایعه تدریجی است.
عود پس از درمان کامل ممکن است رخ دهد، هرچند در بزرگسالان معمولاً شایع نیست. اهمیت و مدت پیگیری به سن، روش درمان، نتیجه تصویربرداری و ویژگیهای AVM بستگی دارد. ایجاد سردرد شدید ناگهانی، تشنج جدید یا هر نقص عصبی پس از درمان نیازمند ارزیابی فوری است.
در برخی موارد، خونریزی ناشی از AVM ممکن است وارد سیستم بطنی مغز شود و با اختلال در گردش مایع مغزینخاعی همراه باشد. برای آشنایی بیشتر با علائم، علتها و روشهای درمان این وضعیت، میتوانید مقاله هیدروسفالی را مطالعه کنید.
زندگی روزمره با AVM
- داروهای ضدتشنج یا سایر داروهای تجویزشده را خودسرانه قطع یا تغییر ندهید.
- پیش از مصرف داروهای رقیقکننده خون یا مکملهایی که بر انعقاد اثر میگذارند، با پزشک معالج مشورت کنید.
- فشار خون و سایر بیماریهای زمینهای را طبق توصیه پزشک کنترل کنید.
- درباره رانندگی، ورزش سنگین، بارداری و زایمان بر اساس وضعیت اختصاصی خود از تیم درمان راهنمایی بگیرید.
- زمان تصویربرداری و ویزیتهای پیگیری را جدی بگیرید، حتی اگر علامتی ندارید.
پس از درمان، تصویربرداری برای اطمینان از بستهشدن کامل نیدوس و نبود جریان غیرطبیعی اهمیت دارد.نوع و مدت پیگیری بر اساس روش درمان و شرایط هر بیمار تعیین میشود.
جمعبندی
AVM مغزی اتصال غیرطبیعی میان شریانها و وریدهای مغز است و ممکن است بدون علامت باشد یا با تشنج، نقص عصبی و خونریزی ظاهر شود. تشخیص و برآورد خطر به تصویربرداری دقیق وابسته است و انتخاب میان پیگیری، جراحی، آمبولیزاسیون یا رادیوجراحی باید برای هر بیمار جداگانه انجام شود. این مطلب جایگزین ارزیابی پزشک واجد صلاحیت نیست؛ مشاهده AVM در تصویربرداری بهتنهایی به معنای ضرورت جراحی یا بینیازی از درمان نیست.
پس از درمان AVM، پیگیری منظم و بررسی تصویربرداری برای اطمینان از بستهشدن کامل نیدوس و ارزیابی احتمال باقیماندن ضایعه اهمیت دارد. برای بررسی نتایج تصویربرداری و تعیین برنامه پیگیری مناسب، میتوانید از طریق رزرو نوبت دکتر رضا صائبیراد اقدام کنید.
این مطلب برای شما مفید بود؟
آن را با افرادی که ممکن است به آن نیاز داشته باشند به اشتراک بگذارید.
منابع
- Safari Dehnavi N et al. — Frameless Stereotactic Radiosurgery (SRS) of Brain Arteriovenous Malformation (AVM): A Systematic Review and Meta-Analysis
- Shaaban A et al. — Repeat Single-Session Stereotactic Radiosurgery for Cerebral Arteriovenous Malformations: A Systematic Review Meta-Analysis and International Stereotactic Radiosurgery Society Practice Guidelines
- Derdeyn CP et al. — Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
- Hetts SW et al. — Endovascular Treatment in the Multimodality Management of Brain Arteriovenous Malformations: Report of the Society of NeuroInterventional Surgery Standards and Guidelines Committee
- Sato K et al. — Transarterial Embolization for the Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Systematic Review
سوالات متداول
آیا AVM مغزی سرطان یا تومور است؟
خیر. AVM یک ناهنجاری عروقی و شبکهای از اتصالهای غیرطبیعی میان شریانها و وریدهاست، نه تومور سرطانی. بااینحال، ممکن است خونریزی یا علائم عصبی ایجاد کند و به ارزیابی تخصصی نیاز دارد.
آیا همه AVMهای مغزی باید درمان شوند؟
خیر. تصمیم به درمان به سابقه خونریزی، علائم، سن، محل و اندازه نیدوس، معماری عروق و خطر هر روش بستگی دارد. برای بعضی بیماران مداخله و برای برخی دیگر پیگیری برنامهریزیشده مناسبتر است.
آیا سردرد به معنی وجود یا پارگی AVM است؟
معمولاً نمیتوان از روی سردرد بهتنهایی وجود یا پارگی AVM را تشخیص داد. اما سردرد بسیار شدید و ناگهانی، بهویژه همراه با استفراغ، ضعف، اختلال گفتار، تشنج یا کاهش هوشیاری، نیازمند مراجعه فوری به اورژانس است.
تفاوت MRI و DSA در بررسی AVM چیست؟
MRI بافت مغز، محل ضایعه و آثار خونریزی را بهخوبی نشان میدهد. DSA یک آنژیوگرافی کاتتری و تهاجمی است که معمولاً جزئیات دقیقتری از شریانهای تغذیهکننده، نیدوس و وریدهای تخلیهکننده فراهم میکند و در برنامهریزی درمان اهمیت دارد.
آیا AVM پس از رادیوجراحی فوراً از بین میرود؟
خیر. بستهشدن AVM پس از رادیوجراحی تدریجی است و ممکن است ماهها تا چند سال زمان ببرد. تا وقتی بستهشدن کامل با تصویربرداری تأیید نشده باشد، خطر خونریزی کاملاً حذف نمیشود و پیگیری ضروری است.
آیا AVM مغزی ارثی است؟
بیشتر AVMهای مغزی پراکندهاند و سابقه خانوادگی ندارند. بااینحال، برخی بیماریهای ارثی عروقی مانند تلانژکتازی هموراژیک ارثی میتوانند با AVM همراه باشند. در صورت وجود چند عضو مبتلا یا نشانههای مشکوک، ممکن است مشاوره ژنتیک پیشنهاد شود.
آیا پس از درمان کامل AVM باز هم پیگیری لازم است؟
ممکن است لازم باشد. نوع و مدت پیگیری به سن بیمار، روش درمان، نتیجه تصویربرداری و ویژگیهای AVM بستگی دارد. پزشک مشخص میکند که MRI، MRA یا آنژیوگرافی در چه زمانی انجام شود.