چرا دو نفر با آسیب یکسان، درد متفاوت دارند؟ — تاریخچه و تئوریهای درد
در این پست توجه شما رو به نظریه های مختلف درباره درد جلب میکنم و امیدوارم که لدت ببرید.
ابتدا این ویدیو رو ببینید و بعد از اون به توضیحات زیر مراجعه کنید.
شاید فکر کنیم زندگی بدون درد فوقالعاده خواهد بود، اما علم میگوید درد یک نعمت حیاتی است! درد در واقع «سیستم اعلام حریق» بدن ماست. وقتی دست شما به یک اتوی داغ میخورد، درد باعث میشود سریع دستتان را بکشید تا آسیب بیشتری نبینید. این نوع درد که به آن درد حاد میگویند، برای بقا و شروع فرآیند ترمیم بدن کاملاً ضروری است.
چرا درد یک تجربه کاملاً شخصی و ذهنی است؟
یک نکته بسیار جالب این است
که درد فرمول ریاضی ندارد. ممکن است دو نفر دستشان به یک اندازه آسیب ببیند، اما
یکی از آنها درد بسیار شدیدتری را گزارش کند. چرا؟ چون ادراک درد فقط به جسم ربط
ندارد، بلکه یک تجربه ذهنی (Subjective) است که از ترکیب سه عامل شکل میگیرد:
عوامل زیستی: (ژنتیک و سیستم
عصبی شما).
عوامل روانی: (میزان استرس،
اضطراب یا تمرکز شما روی درد).
عوامل اجتماعی: (محیط زندگی،
فرهنگ و نحوه برخورد دیگران با درد شما).
چگونه درد از یک «علامت» به یک «بیماری مستقل» تبدیل میشود؟
این بخش، مهمترین بخش
پاتولوژی درد است. گاهی اوقات سیستم اعلام حریق بدن خراب میشود و حتی بعد از اینکه
آتش خاموش شد (زخم خوب شد)، آژیر همچنان ممتد صدا میدهد! به این پدیده درد مزمن
میگویند.
وقتی گیرندههای درد در بدن (نورونهای محیطی) و سلولهای عصبی در نخاع و مغز (سیستم عصبی مرکزی) بیش از حد و برای طولانیمدت تحریک شوند، دچار پدیدهای به نام حساسشدن (Sensitization) میشوند. این تغییرات در سطح سلولی و ژنتیکی رخ میدهد و باعث میشود سیستم عصبی سیگنالهای معمولی را هم به عنوان درد شدید گزارش کند. در این حالت، درد دیگر نشاندهنده یک آسیب فیزیکی جدید نیست، بلکه خودِ سیستم عصبی بیمار شده است؛ یعنی درد خودش به یک بیماری مستقل تبدیل شده است.
درد مزمن سالانه صدها میلیارد دلار به سیستم درمانی و اقتصاد صدمه میزند (به دلیل هزینههای درمان و غیبت از کار). از طرفی، تلاش برای خاموش کردن این دردهای مزمن با مسکنهای قوی مخدر (اوپیوئیدها)، منجر به یک بحران بزرگ اعتیاد و مرگومیر ناشی از اوردوز شده است.
بریم با هم نظریه های مختلف رو مرور کنیم:
نظریه شدت
(Intensity Theory)
این یکی از قدیمیترین دیدگاهها درباره درد است. افلاطون معتقد بود که ما گیرنده یا عصب خاصی برای «درد» نداریم. بلکه درد زمانی ایجاد میشود که هر کدام از حواس ما بیش از حد تحریک شوند. مثلاً نور ملایم برای چشم خوب است، اما نور بسیار شدید (یک محرک قوی) تبدیل به حس درد میشود. یا لمس کردن پوست عادی است، اما اگر همین لمس با فشار بسیار زیاد انجام شود، مغز آن را به عنوان درد تفسیر میکند.
نظریه
دوگانگی دکارتی (Cartesian Dualistic Theory)
قبل از دکارت، مردم فکر میکردند درد نوعی مجازات الهی برای گناهان است. اما دکارت دیدگاه جدیدی آورد: «دوگانگی ذهن و بدن». او گفت ذهن (یا روان) و بدن دو چیز کاملاً جدا از هم هستند. اگر شما درد دارید، این درد یا کاملاً جسمی است (مثلاً پایتان شکسته) یا کاملاً روانی است. این دو هیچ ربطی به هم ندارند و با هم ترکیب نمیشوند. او فکر میکرد این ارتباط از طریق غده کوچکی در مغز (غده پینهآل) که جایگاه روح است، مدیریت میشود. نقطه ضعف بزرگ این نظریه این بود که نمیتوانست توضیح دهد چرا استرس (یک عامل روانی) میتواند درد جسمی را بدتر کند، چون فکر میکرد این دو دنیا اصلاً با هم قاطی نمیشوند.
نظریه
اختصاصی بودن (Specificity Theory)
این
نظریه میگوید بدن ما مثل یک خانه با سیمکشیهای کاملاً مجزا برای هر سیستم است.
ما ۴ نوع گیرنده مختلف روی پوست داریم: یکی فقط برای لمس، یکی برای گرما، یکی برای
سرما و یکی مخصوص درد. وقتی دست شما میسوزد، فقط گیرنده اختصاصی درد روشن میشود،
یک سیگنال از طریق یک «سیم (عصب) مخصوص درد» مستقیماً به مرکز درد در مغز میرود و
زنگ خطر را به صدا درمیآورد.
ایراد
این نظریه این است که مغز را فقط یک گیرنده ساده میداند و نمیتواند توضیح دهد
چرا بعد از خوب شدن زخم، هنوز فرد احساس درد میکند (درد مزمن) و چرا احساسات روی
شدت درد تاثیر میگذارند.
نظریه الگو (Pattern Theory)
این نظریه دقیقاً برعکس نظریه قبلی (اختصاصی بودن) است. جان پل نیف گفت ما اصلاً سیمکشی یا گیرنده مخصوص و جداگانهای برای درد، گرما یا لمس نداریم! پس مغز از کجا میفهمد چه اتفاقی افتاده؟
او
گفت همه چیز به «کدها و الگوها» بستگی دارد. وقتی شما چیزی را نرم لمس میکنید،
اعصاب یک سری سیگنال با ریتم آرام (مثل کد مورس) به مغز میفرستند. اما وقتی همان
نقطه آسیب میبیند، همان اعصاب به شدت و با یک ریتم تند و متفاوت شلیک میکنند.
مغز این «الگوی جدید» را میخواند و میگوید: «آها! این الگوی تند یعنی درد!».
البته امروز میدانیم که این نظریه غلط است، چون دانشمندان با میکروسکوپهای پیشرفته ثابت کردند که ما واقعاً گیرندههای مخصوصی برای درد (Nociceptors) داریم.
نظریه کنترل دروازه (Gate Control Theory)
نظریه «کنترل دروازه» یکی از جذابترین و کاربردیترین نظریههای درد است. تصور کنید در نخاع شما یک «دروازهبان» (ماده ژلاتینی) ایستاده است که تصمیم میگیرد کدام پیامهای عصبی اجازه دارند به مغز بروند.
وقتی
دروازه باز است: پیام درد به مغز میرسد و شما میگویید «آخ!».
وقتی دروازه
بسته است: پیام متوقف میشود و شما درد کمتری حس میکنید یا اصلاً دردی حس نمیکنید.
حالا چه چیزی این دروازه را
باز یا بسته میکند؟
عوامل
فیزیکی: مثلاً وقتی دستتان به جایی میخورد و درد میگیرد، شما ناخودآگاه شروع به
مالیدن آن ناحیه میکنید. چرا؟ چون سیگنالهای لمس و مالش سریعتر حرکت میکنند و
به دروازهبان نخاع میگویند: «دروازه درد را ببند، ما در حال ارسال پیام لمس
هستیم!».
عوامل روانی (انقلاب این نظریه): وضعیت روحی شما مستقیماً از بالا (مغز) به این دروازه دستور میدهد. افسردگی، اضطراب و استرس این دروازه را «چهارطاق» باز میگذارند! به همین دلیل یک فرد افسرده ممکن است دردهای بدنی شدیدی حس کند، در حالی که آسیب فیزیکی خاصی ندارد.
مدل نوروماتریکس (Neuromatrix Model)
تغییر زاویه دید از «محل آسیب» به «مغز»
در
گذشته، پزشکان فکر میکردند درد یک معادله ساده است: دست شما میبرد، یک پیام به
مغز میرود و شما درد را حس میکنید. اما دکتر ملزاک با یک پدیده عجیب روبرو شد:
بیمارانی که دست یا پایشان قطع شده بود، در همان دست یا پای نداشته احساس درد میکردند
(درد فانتوم)! این موضوع نشان داد که درد نمیتواند فقط از محل آسیب ناشی شود،
بلکه «مغز و نخاع» (سیستم عصبی مرکزی) خالق اصلی احساس درد هستند.
مفهوم
«امضای عصبی» (Neurosignature) چیست؟
مغز
ما یکپارچه نیست؛ بخشهای مختلفی دارد که مسئول احساسات، حرکات، منطق و غیره
هستند. ملزاک میگوید وقتی دردی را حس میکنیم، این بخشهای مختلف مغز با هم یک
شبکه (ماتریس) تشکیل میدهند و یک خروجی نهایی به نام «امضای عصبی» تولید
میکنند. در واقع این امضای عصبی همان چیزی است که شما به عنوان «درد» تجربه میکنید.
نقش
استرس و خاطرات در احساس درد
یکی
از جذابترین بخشهای این نظریه این است که نشان میدهد مغز ما درد را به خاطر میسپارد.
وقتی یک شبکه عصبی برای یک درد خاص شکل میگیرد، اگر در آینده در شرایط مشابهی
قرار بگیرید، مغز با استفاده از آن «خاطره»، دوباره همان درد را برایتان بازتولید
میکند.
همچنین،
این مدل به طور علمی ثابت میکند که استرس و فشارهای روانی میتوانند مستقیماً
میزان دردی که حس میکنید را به شدت افزایش دهند.
نقطه
ضعف این نظریه
با
اینکه مدل نوروماتریکس نشان داد درد ترکیبی از جسم، احساسات و شناخت (مثل استرس و
خاطرات) است، اما نتوانست توضیح دهد که محیط اجتماعی یک فرد (مثل شغل، خانواده و
فرهنگ) چگونه روی درد او تاثیر میگذارد. به همین دلیل، دانشمندان مجبور شدند به
سراغ نظریه کاملتری به نام «مدل زیستی-روانی-اجتماعی» (Biopsychosocial) بروند.
مدلBiopsychosocial Model یا زیستی-روانی-اجتماعی
این مدل در حال حاضر کاملترین و استانداردترین نگاه به مقوله درد در علم پزشکی است. به زبان ساده، این مدل میگوید ما نمیتوانیم انسان را فقط به عنوان یک دستگاه گوشتی و استخوانی (بُعد زیستی) در نظر بگیریم. انسان فکر دارد، احساسات دارد (بُعد روانی) و در یک خانواده، شغل و فرهنگ زندگی میکند (بُعد اجتماعی). هر سه اینها با هم ترکیب میشوند تا تجربه «درد» را بسازند.
جان
لوزر این موضوع را به شکل پیاز چهار لایه توضیح داد:
لایه
اول (Nociception –
زیستی): پیام عصبیِ آسیب است. مثلاً دیسک کمر شما بیرون زده است.
لایه
دوم (Pain –
زیستی و روانی): مغز آن پیام را میخواند و شما احساس «درد» میکنید.
لایه
سوم (Suffering –
روانی): این رنج و عذاب شماست! یعنی احساس ترس و ناراحتی از اینکه «نکند فلج
شوم؟»، «چرا من؟».
لایه
چهارم (Pain
Behaviors
– اجتماعی): رفتاری است که شما
بروز میدهید. مثلاً لنگیدن، ناله کردن، سر کار نرفتن یا نحوه برخورد خانواده با
شما وقتی میگویید درد دارم.
این
مدل به پزشکان میآموزد که اگر میخواهید درد مزمن کسی را درمان کنید، فقط نباید
به او قرص بدهید (درمان لایه اول)؛ بلکه باید اضطرابش را کم کنید، به او مشاوره
بدهید و کمک کنید به فعالیتهای اجتماعیاش برگردد.
اهمیت بالینی
این بخش پایانی به ما میگوید
که تمام این تئوریها در نهایت چگونه در بیمارستانها و کلینیکها به داد بیماران
میرسند. مفاهیم کلیدی این بخش را میتوان در ۳ قالب زیر خلاصه کرد:
الف) تغییر هدف: از «درمان
قطعی» به «بازگشت به زندگی»
در گذشته پزشکان فقط یک هدف داشتند:
«درد را کاملاً از بین ببر». اما در دردهای مزمن این کار گاهی غیرممکن است. این
مدل جدید میگوید هدف ما تغییر کرده است؛ ما نمیخواهیم فقط روی «حذف کامل درد»
تمرکز کنیم، بلکه هدف اصلی «بازیابی عملکرد» است. یعنی به بیمار یاد میدهیم چگونه
حتی با وجود مقداری درد، بتواند دوباره سر کار برود، با خانوادهاش وقت بگذراند و
کنترل زندگیاش را از دست درد خارج کند.
ب) ارتشِ چندتخصصی (تیم بینحرفهای)
از آنجایی که درد فقط جسمی
نیست، یک پزشک به تنهایی نمیتواند آن را درمان کند. طبق این مقاله، استاندارد
طلایی درمان درد مزمن، داشتن یک تیم هماهنگ است که شامل افراد زیر میشود:
پزشک: برای مدیریت داروها و
وضعیت جسمی بیمار.
روانپزشک یا روانشناس:
برای مدیریت استرس، افسردگی و افکار منفی که درد را تشدید میکنند (یادآوری نظریه
کنترل دروازه).
فیزیوتراپیست: برای تقویت
عضلات، اصلاح حرکات و بازگرداندن توانایی جسمی.
کاردرمانگر: برای کمک به
بیمار جهت انجام کارهای روزمره (مثل لباس پوشیدن، کار با کامپیوتر) بدون آسیب
بیشتر.
ج) معجزه اقتصادی: ۲۱ برابر
ارزانتر!
شاید فکر کنید استخدام این
همه متخصص برای یک بیمار خیلی گران تمام میشود، اما مقاله یک آمار شگفتانگیز میدهد:
این روش تیمی ۲۱ برابر از روشهای سنتی (مثل جراحیهای مکرر یا مصرف طولانیمدت
مسکنهای قوی) ارزانتر است!
چرا؟ چون وقتی بیمار یاد
بگیرد چطور دردش را مدیریت کند:
کمتر داروی مسکن گرانقیمت
(و اعتیادآور) مصرف میکند.
نصفهشبها کمتر از ترس درد
به اورژانس مراجعه میکند.
زودتر به سر کار برمیگردد و
نیازی به دریافت حقوق ازکارافتادگی ندارد.
حرف آخر:
نویسندگان مقاله در نهایت
نتیجهگیری میکنند که استفاده از این رویکرد همهجانبه، دیگر فقط یک انتخاب نیست،
بلکه یک وظیفه اخلاقی برای پزشکان است تا به جای روشهای قدیمی و ناکارآمد، از
بهترین ابزار موجود برای کاهش رنج انسانها استفاده کنند. با این حال، علم درد
همچنان پیچیده است و جای کار بسیاری دارد.
خسته نباشید میگم بهتون مقاله زیبا و البته سختی بود. برای دسترسی به مقاله اصلی به لینک زیر مراجعه کنید
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545194
برای اطلاع از تازه ترین مطالب مغز و اعصاب به کانال نوروپامین در بله و تلگرام بپیوندید.